東府函〔2021〕237號

東莞市人民政府關(guān)于進一步完善

東莞市醫(yī)療保障體系的通知

各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：

　　為深入貫徹落實黨的十九屆四中、五中、六中全會及《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于加快推進門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）、《廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施》（粵辦發(fā)〔2020〕41號）等文件精神，結(jié)合本市實際，根據(jù)《東莞市社會醫(yī)療保險辦法》（東府〔2018〕120號，以下簡稱《辦法》），進一步完善本市醫(yī)療保障制度體系，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

　　一、社會基本醫(yī)療保險職工和城鄉(xiāng)居民實施分類保障

　　東莞市社會基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)療保險”）制度包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?。

　　（一）下列人員參加本市職工醫(yī)保

　　1．本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職職工；

　　2．本市行政區(qū)域內(nèi)未達到法定退休年齡的無雇工個體工商戶、本市戶籍（或已在本市辦理港澳臺居民居住證）未達到法定退休年齡且未在用人單位參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”）；

　　3．按規(guī)定在本市參加養(yǎng)老保險的其他人員；

　　4．其他按規(guī)定應(yīng)當在本市參加職工醫(yī)保的人員。

　　（二）下列人員參加本市居民醫(yī)保

　　1．本市戶籍的城鄉(xiāng)居民；

　　2．本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所、中等職業(yè)教育院校的非本市戶籍全日制在校學生（以下統(tǒng)稱“大中專學生”）；

　　3．連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險并足額繳費滿一年以上的參保人在本市義務(wù)教育階段及高中階段學校就讀的非本市戶籍子女（以下簡稱“中小學生”）；

　　4．連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險且足額繳費滿一年以上的參保人，其在本市行政區(qū)域內(nèi)居住且已在本市辦理居住證的6周歲以下非本市戶籍子女；

　　5．本市行政區(qū)域內(nèi)居住且已在本市辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)人員（以下簡稱“港澳臺未就業(yè)人員”）。

　　（三）符合上述第二項本市居民醫(yī)保參保范圍第4款的6周歲以下非本市戶籍子女，其參保繳費方式、兩級財政補貼分擔和享受待遇標準參照港澳臺未就業(yè)人員，按《關(guān)于貫徹落實香港澳門臺灣居民在莞參加社會基本醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》（東醫(yī)保函〔2020〕37號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（四）在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，分別建立全市統(tǒng)一的職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險制度。參加職工醫(yī)保的參保人，同時參加職工大病保險。參加居民醫(yī)保的參保人，同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。

　　（五）本通知實施前已達就業(yè)年齡且以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險的參保人（大中專學生、中小學生、港澳臺未就業(yè)人員除外），納入職工醫(yī)保保障范圍，其繳納職工醫(yī)保費、停保等手續(xù)仍由所屬村（居）民委員會負責辦理，按規(guī)定享受補貼（補助）。

　　（六）建立職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；穑{入財政專戶統(tǒng)一管理，并按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保進行分賬核算。本通知實施前本市基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金按1:1劃分至職工醫(yī)?；?、居民醫(yī)?；稹?/p>

　　（七）參加居民醫(yī)保的參保人無須參加生育保險，其符合國家生育政策的生育醫(yī)療費用納入居民醫(yī)保基金支付范圍，具體標準由市醫(yī)療保障局制定。

　　二、調(diào)整職工醫(yī)保繳費相關(guān)政策

　　（一）繳費基數(shù)

　　參加職工醫(yī)保的，用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。

　　本人工資收入由用人單位按職工本人工資收入按月申報；以本市上上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱“職工月平均工資”），核定個人繳費基數(shù)上下限；上限按照職工月平均工資的300%確定，下限按照職工月平均工資的60%確定。

　　靈活就業(yè)人員等其他人員的本人工資收入由本人按月如實申報。

　　本市上上年度職工月平均工資根據(jù)有關(guān)部門公布的數(shù)據(jù)確定，本通知實施后相關(guān)部門尚未公布的，按照本省第二類片區(qū)上上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資確定。

　　本通知實施后，省對職工醫(yī)保繳費基數(shù)有不同規(guī)定的，按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（二）繳費費率

　　職工醫(yī)保的繳費費率調(diào)整為3.5%；其中，用人單位承擔3.0%，個人承擔0.5%。

　　（三）職工醫(yī)保繳費年限的計算方式

　　1.參加職工醫(yī)保的參保人，達到法定退休年齡而未達我市規(guī)定繳費年限，選擇一次性繳足規(guī)定年限的，以辦理一次性繳費時本市上上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)；選擇繼續(xù)按月繳費的，以本市上上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)；選擇繼續(xù)按月繳費且原單位繼續(xù)聘用的，以本人工資收入為繳費基數(shù)。

　　2.參加本市基本醫(yī)療保險的有效繳費年限，納入職工醫(yī)保繳費年限累計計算。本通知實施之日起，參加居民醫(yī)保的參保人不再執(zhí)行《辦法》第十六條及相關(guān)規(guī)定；達到法定退休年齡的居民醫(yī)保參保人，繼續(xù)按規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療費的，可按規(guī)定享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險待遇。本通知實施前已符合《辦法》第十六條規(guī)定的居民醫(yī)保參保人，其有關(guān)待遇仍按《辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　三、調(diào)整異地就醫(yī)普通門診待遇

　　已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地就醫(yī)人員，在備案地已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準，基本醫(yī)療保險基金支付比例參照市內(nèi)社區(qū)門診轉(zhuǎn)診就醫(yī)支付比例，基本醫(yī)療費用年度限額為700元/人，不再劃轉(zhuǎn)其繳納的基本醫(yī)療保險費。

　　四、調(diào)整社區(qū)門診急診報銷政策

　　參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)時間外，因急診直接到本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按《辦法》第三十五條規(guī)定的轉(zhuǎn)診至同級別定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例支付。

　　五、實施時間

　　本通知自2022年1月1日起分步實施，有效期至2023年9月30日，分步實施具體相關(guān)措施由市醫(yī)療保障部門制定。除以上調(diào)整外，我市基本醫(yī)療保險其余事項仍按《辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本市其他醫(yī)療保障規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。

　　特此通知。

東莞市人民政府

2021年12月2日