清溪鎮(zhèn)醫(yī)療救助專項(xiàng)資金申領(lǐng)指南

清溪鎮(zhèn)社會(huì)事務(wù)辦二〇一六年七月

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,構(gòu)建和諧社會(huì),在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,設(shè)立清溪鎮(zhèn)醫(yī)療救助專項(xiàng)資金,以切實(shí)減輕我鎮(zhèn)農(nóng)(居)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),提高農(nóng)(居)民的基本醫(yī)療保障水平。

一、申領(lǐng)條件

已參加?xùn)|莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn),并按規(guī)定可享受待遇的本鎮(zhèn)戶籍農(nóng)(居)民,符合以下條件之一的:

(1)申領(lǐng)人住院治療,一次性個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療金額達(dá)到4000元(含)以上的;

(2)經(jīng)確診患有以下特殊病例患者住院治療的。

特殊病例包括:慢性化膿性骨髓炎、高危性心律失常(病態(tài)竇房結(jié)綜合癥符合安裝永久起搏器指征而暫未安裝者;第二度‖型及第三度房室阻滯)、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性再生障礙性貧血、惡性腫瘤治療、慢性腎功能衰竭、腎臟及骨髓移植術(shù)后藥物治療、地中海貧血、腦癱、血友病、強(qiáng)直性脊髓炎、癲癇。

注意:1、低保對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療金額適用申請(qǐng)低保對(duì)象基本醫(yī)療救助金。低保對(duì)象享受完低保對(duì)象基本醫(yī)療救助限額后仍符合本辦法相關(guān)規(guī)定的,適用本辦法;

2、優(yōu)撫對(duì)象在享受優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助后仍符合本辦法相關(guān)規(guī)定的,適用本辦法,但所獲得社保及各項(xiàng)救助金額不能超過醫(yī)療費(fèi)用總額;

3、五保對(duì)象不適用本辦法。

※屬于下列情況之一的,本專項(xiàng)資金不予救助:

1、《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(2011年版)》規(guī)定不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

2、在醫(yī)院高價(jià)病區(qū)治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

3、屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)、美容或類似的醫(yī)療費(fèi)用。

4、違法犯罪或因個(gè)人過錯(cuò)所承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用,如斗毆、酗酒、自殺、故意自傷、自殘、戒毒、戒煙等。

5、由于酒后駕駛、無合法有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車等導(dǎo)致的交通事故及醫(yī)療事故、其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

二、待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一)未享受東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,在已執(zhí)行社保醫(yī)療報(bào)銷的基礎(chǔ)上,基本分段自付金額部分由本專項(xiàng)資金分段按比例計(jì)算支付,金額以社保結(jié)算單上的數(shù)額為準(zhǔn)。

具體計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)如下:

1、基本分段自付金額不足或等于2萬元的部分,本專項(xiàng)資金補(bǔ)助60%。

2、基本分段自付金額超過2萬元、不足或等于4萬元的部分,本專項(xiàng)資金補(bǔ)助70%。

3、基本分段自付金額超過4萬元的部分,本專項(xiàng)資金補(bǔ)助80%。

4、起付金(即參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn),具體根據(jù)醫(yī)院的級(jí)別確定)補(bǔ)助50%。

計(jì)算公式為:戶籍農(nóng)(居)民醫(yī)療救助金=基本分段自付金額×分段比例+起付金×50%。

(二)已享受東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,基本分段自付金額部分和起付金部分均由本專項(xiàng)資金補(bǔ)助30%,金額以社保結(jié)算單上的數(shù)額為準(zhǔn)。

計(jì)算公式為:戶籍農(nóng)(居)民醫(yī)療救助金=(基本分段自付金額+起付金)×30%。

(三)每個(gè)患者可多次申請(qǐng),但在一個(gè)自然年度內(nèi)申請(qǐng)麻涌鎮(zhèn)醫(yī)療救助專項(xiàng)資金總額累計(jì)不超過5萬元。

三、申領(lǐng)程序

符合專項(xiàng)資金救助條件的申請(qǐng)人,必須在申請(qǐng)人出院后90天內(nèi),由患者本人或其親屬向本專項(xiàng)資金提出書面申請(qǐng),并將以下材料交至所屬村(居)委會(huì)加具意見,由社保分辦對(duì)醫(yī)療單據(jù)等情況進(jìn)行初審后,由社會(huì)事務(wù)辦按程序提交給分管領(lǐng)導(dǎo)審批。在資料齊全的前提下,核實(shí)時(shí)效一般為30個(gè)工作日。

所需資料如下:

(1)由本人或其親屬提出書面申請(qǐng),填寫《清溪鎮(zhèn)農(nóng)(居)民醫(yī)療救助專項(xiàng)資金申請(qǐng)表》;

(2)提交相關(guān)證明資料:身份證、戶籍證明;如申請(qǐng)人是低?；騼?yōu)撫對(duì)象,則需提供低保證或優(yōu)撫證復(fù)印件;如患病者是未成年人,則提供監(jiān)護(hù)人身份證、戶籍證明或出生證明;

(3)提交醫(yī)療證明:出院小結(jié)(記錄)、疾病診斷證明書等復(fù)印件;

(4)提交社保結(jié)算證明:東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算單和東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人項(xiàng)目支付清單原件及復(fù)印件;

(5)申請(qǐng)人銀行存折復(fù)印件。

(6)患有外傷的申請(qǐng)人,還需提供住院病歷復(fù)印件、入院前門診病歷原件及復(fù)印件、受傷情況說明等。

(7)患有特殊病例的申請(qǐng)人,首次申請(qǐng)救助的,還需增加疾病確診檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告原件及復(fù)印件用于制作特殊病例復(fù)函,再次申請(qǐng)需提供復(fù)函。