中國紅十字基金會

小天使基金資助申請表

	申請人近期照片

 

申請人姓名：        性  別：         身份證號碼：                   

監(jiān)護人姓名：                   與申請人關(guān)系：               

家庭電話：                          手  機：                            

戶籍所在地：    省（市、區(qū)）    市    縣      鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）     村

通訊地址：        ?。ㄊ?、區(qū)）    市    縣         鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）     村

郵  編：         

申請日期：      年   月   日

申 報 須 知

1.   本申請表由中國紅十字基金會（簡稱中國紅基會）根據(jù)《中國紅十字基金會小天使基金資助管理辦法》印制并負責(zé)解釋。

2.   該項目申請對象為0-14周歲患有白血病的中國籍貧困家庭兒童。

3.   本申請表由申請人法定監(jiān)護人負責(zé)填報（用黑色鋼筆或簽字筆書寫），并保證所有資料的真實性和完整性。

4.   申請人申報資料須經(jīng)戶籍所在地縣級以上（含縣級）紅十字會審核后逐級申報，并由省級紅十字會將相關(guān)信息報至中國紅基會，中國紅基會不直接受理個人提交的資助申請。

5.   本申請表的遞交并不代表可以獲得救助，申請資料一經(jīng)遞交不予退回。

6.   通過審批確定的救助對象名單在中國紅基會和申請人戶籍所在地省級紅十字會官方網(wǎng)站上公示無異議后，向申請人監(jiān)護人寄發(fā)《資助告知書》。請申請人監(jiān)護人注意查收、領(lǐng)取。

7.  患兒監(jiān)護人收到《資助告知書》后，須按其要求簽署回執(zhí)并提交相關(guān)資料，辦理手續(xù)合格后才能獲得資助；

8.   小天使基金項目為一次性救助，對已獲得一次救助的患兒不受理重復(fù)申請。社會定向捐助患兒、通過造血干細胞移植治療的白血病患兒除外。

9.   對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予救助；如已獲救助，中國紅基會保留依法追索救助款的權(quán)利。

10. 申請人在醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險，由醫(yī)患雙方明確責(zé)任，中國紅基會不承擔(dān)任何責(zé)任。

11. 獲得救助的申請人監(jiān)護人有責(zé)任和義務(wù)為配合基金宣傳提供必要的文字、照片、影像等資料，并同意使用申請人照片、影像等資料。

我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定。

申請人監(jiān)護人簽名：

小天使基金資助申請表

申請人醫(yī)療情況簡述

申請人所需提供的身份及病情診斷證明材料