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為貫徹落實(shí)國(guó)家、廣東省關(guān)于醫(yī)療保障有關(guān)改革的要求，更好地適應(yīng)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的新形勢(shì)新要求，2023年11月17日，我市印發(fā)了《東莞市醫(yī)療保障辦法》（東府〔2023〕60號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》），現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：

一、制定背景

一是2018年實(shí)施的《東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（東府〔2018〕120號(hào)）即將到期，需重新出臺(tái)政策文件，確保參保人醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益不受影響。

二是對(duì)標(biāo)落實(shí)國(guó)家及省政策文件有關(guān)要求。

2020年2月25日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）出臺(tái)，提出深化醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)，并提出職工居民分類保障、完善公平適度的待遇保障機(jī)制、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制等要求。

2021年1月19日，《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）出臺(tái)，規(guī)定了醫(yī)療保障的基本制度、基本政策，以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍，要求各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度，地方現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。

2022年2月16日，《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）出臺(tái)，要求統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本險(xiǎn)）、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的三重保障制度框架和制度名稱，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）的繳費(fèi)政策以及規(guī)范大病保險(xiǎn)的保障范圍。

同期，國(guó)家和廣東省陸續(xù)出臺(tái)建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制、改革個(gè)人賬戶制度、門診特定病種、靈活就業(yè)人員參保、基本險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等具體政策。除此之外，國(guó)家還出臺(tái)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令 第735號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）等系列關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的政策。因此，我市亟需起草修訂《辦法》，以落實(shí)國(guó)家、省出臺(tái)的系列政策要求。

三是《辦法》修訂的主要原則及目的。按照國(guó)家及省政策文件要求，對(duì)我市醫(yī)保制度框架進(jìn)行調(diào)整，綜合考慮醫(yī)?；鹫w運(yùn)行情況、參保企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)等因素，合理設(shè)置職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，總體不增加全市企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，對(duì)標(biāo)優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策，在符合國(guó)家和省要求基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮本市醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的歷史，做好政策銜接，盡量確保改革前后參保人待遇不受影響。

二、《辦法》主要內(nèi)容

修訂后的《辦法》共63條，主要分為總則、參保及籌資、基金管理、醫(yī)療保障待遇、服務(wù)及管理、附則等六個(gè)章節(jié)。

（一）統(tǒng)一醫(yī)療保障制度框架

《辦法》規(guī)范了我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架?；倦U(xiǎn)分為職工醫(yī)保和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保），職工的參保形式由原來基本險(xiǎn)、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱住院補(bǔ)充險(xiǎn)）、個(gè)人賬戶遞進(jìn)式參保，改為根據(jù)籌資及待遇分為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保兩種形式。將原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（含個(gè)人賬戶）歸入基本險(xiǎn)制度框架中，將原住院補(bǔ)充險(xiǎn)的部分待遇歸至職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（以下簡(jiǎn)稱大額補(bǔ)助），建立大額補(bǔ)助制度。

（二）完善參保籌資政策

職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人按規(guī)定共同繳費(fèi)，單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。居民醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)維持本市上上年度居民人均可支配收入，具體繳費(fèi)費(fèi)率見下表：

（三）調(diào)整基本險(xiǎn)部分待遇

1.起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

《辦法》實(shí)施后，我市參保人每次住院發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本險(xiǎn)基金按照以下年度累計(jì)分段支付，具體如下表：

備注：（1）達(dá)到退休年齡且達(dá)到繳費(fèi)年限的參保人各段支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)；

（2）14周歲以下的兒童及統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人起付標(biāo)準(zhǔn)參照上述標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行；

（3）統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人支付比例再上述標(biāo)準(zhǔn)增加5個(gè)百分點(diǎn)，最高不高于100%。

2.年度最高支付限額

根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間，職工醫(yī)保及居民醫(yī)保年度最高支付限額如下：

（四）調(diào)整大病保險(xiǎn)部分待遇

1.起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

《辦法》實(shí)施后，參保人年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本險(xiǎn)或大額補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按照規(guī)定支付后，累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)資金按照下列規(guī)定在大病保險(xiǎn)年度最高支付限額以內(nèi)進(jìn)行支付：

備注：（1）特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口及最低生活保障對(duì)象指經(jīng)本市有關(guān)主管部門認(rèn)定的困難人員；

（2）表中新生兒指的是出生后6個(gè)月以內(nèi)按照規(guī)定辦理參保并繳費(fèi)的新生兒。

2.年度最高支付限額

根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間，大病保險(xiǎn)最高支付限額如下：

（五）明確大額補(bǔ)助待遇

參加大額補(bǔ)助的參保人每次住院發(fā)生的按照基本險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)規(guī)定核付后屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過大額補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大額補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金按照年度累計(jì)分段支付：不足或等于10萬元的，補(bǔ)助90%；超過10萬元的，補(bǔ)助75%。

大額補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的0.5%。

（六）規(guī)定職工醫(yī)保繳費(fèi)年限計(jì)算方式

《辦法》明確了職工醫(yī)保及大額補(bǔ)助繳費(fèi)年限，統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和大額補(bǔ)助年限分別累計(jì)計(jì)算，達(dá)到退休年齡且相應(yīng)險(xiǎn)種繳費(fèi)年限達(dá)到男30年、女25年的，不再繳納費(fèi)用可按規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

對(duì)于達(dá)到法定退休年齡的職工醫(yī)保參保人，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)?？苫ハ嗾鬯悖?個(gè)月單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為0.66個(gè)月統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，1個(gè)月統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為1.54個(gè)月單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。