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作為社會(huì)保障的重要組成部分，醫(yī)療保障事業(yè)滿載著廣大人民群眾對(duì)美好生活的殷切希望。黨的十八大以來(lái)，東莞醫(yī)療保障事業(yè)不斷探索前行，群眾醫(yī)療健康需求有了更加堅(jiān)實(shí)的保障。
2019年，東莞市醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱“東莞市醫(yī)保局”）正式掛牌成立。此后四年，二次醫(yī)療救助、醫(yī)保電子憑證、異地就醫(yī)、莞家福等一大批惠民便民政策措施落地實(shí)施，基金監(jiān)管、國(guó)家藥品集中采購(gòu)、分類保障等工作取得積極進(jìn)展。
目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)合計(jì)663萬(wàn)人，2021年住院待遇支付限額高達(dá)55.92萬(wàn)元，已享受二次救助的群眾達(dá)到1454人，為困難群眾減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)178.4萬(wàn)元……隨著醫(yī)療保障水平不斷提高，人民群眾的獲得感成色更足、幸福感更可持續(xù)、安全感更有保障。
01 更利民：過(guò)渡升級(jí)“接軌”頂層設(shè)計(jì) 2022年1月，東莞正式實(shí)施職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障制度。于無(wú)聲處，該改革正式將本市城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)拆分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 看似平靜的改革，醞釀著較大的波瀾。時(shí)間回溯到9年前。2013年，東莞在全國(guó)率先實(shí)施城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全市所有社會(huì)醫(yī)保參保人員在一套制度下，按相同的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費(fèi)，享受相同的醫(yī)保待遇。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度已與東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)體系充分融合。 2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，關(guān)于建立職工和城鄉(xiāng)居民分類保障體系的信號(hào)傳出。 從城鄉(xiāng)一體化轉(zhuǎn)變?yōu)槁毠ず统青l(xiāng)居民分類保障，意味著東莞基本醫(yī)保制度的“改弦更張”。為了能有“兩全之策”，讓職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩套制度可以更加健康運(yùn)行，東莞醫(yī)保人反復(fù)論證評(píng)估，與財(cái)政、衛(wèi)健等相關(guān)部門討論協(xié)商，最終建立的分類保障體系，分別覆蓋了就業(yè)人口和非就業(yè)人口，基金分別建賬、分賬核算。 “新的時(shí)期，在國(guó)家和省的宏觀政策框架下，東莞醫(yī)保改革堅(jiān)持密切結(jié)合本地實(shí)際，細(xì)化措施，優(yōu)化服務(wù)，確保上級(jí)的政策在東莞落實(shí)落地，讓群眾充分享受醫(yī)保制度改革帶來(lái)的實(shí)惠?！?/strong>東莞市醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)林嵐說(shuō)。 從起步階段“開局即沖刺”，到各項(xiàng)政策春風(fēng)化雨，東莞市醫(yī)保局在國(guó)家與省的制度框架下優(yōu)服務(wù)、強(qiáng)監(jiān)管，探索與國(guó)家政策實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)，包括分類保障工作在內(nèi)的一系列舉措在四年來(lái)平穩(wěn)出臺(tái)。 在實(shí)施藥品集中采購(gòu)工作方面，2019年以來(lái)至2022年7月底，東莞共完成6批234種藥品和7批13種醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)落地，平均降幅超50%，共為患者減負(fù)26.37億元。集采直擊藥品和耗材價(jià)格虛高，為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的藥品和耗材，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬臏p負(fù)增效。 2019年12月31日，李女士在莞城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)到了降價(jià)后的第一張?zhí)幏絾?，這也是東莞市“4+7”藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍（簡(jiǎn)稱“4+7”試點(diǎn)擴(kuò)圍）實(shí)行后開出的第一張中選藥品處方。 在打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)中，東莞市醫(yī)保部門2021年共檢查了980家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，行政執(zhí)法立案12宗，依法做出行政處罰4宗，移送公安機(jī)關(guān)處理20宗。基金運(yùn)行安全平穩(wěn)、風(fēng)險(xiǎn)可控，覆蓋全民的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步織密。 在醫(yī)保制度保障方面，東莞實(shí)施全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材“三大目錄”，建立國(guó)家談判藥“雙通道”管理機(jī)制，200多種國(guó)家談判藥品悉數(shù)納入醫(yī)保范圍，門診特定病種由38個(gè)擴(kuò)大至63個(gè)，全面取消藥品和醫(yī)用耗材加成，調(diào)整近3000項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，其中大幅降低檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，適當(dāng)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目的價(jià)格，有效優(yōu)化了項(xiàng)目間的比價(jià)關(guān)系，減輕了群眾看病就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情大考中，東莞醫(yī)保部門一方面做好資金預(yù)撥、藥品配送等工作。另一方面，實(shí)施“長(zhǎng)處方”，優(yōu)化醫(yī)療保障管理服務(wù)，筑牢疫情防控“醫(yī)保防線”。 如今，東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)合計(jì)663萬(wàn)人。四年來(lái)，東莞醫(yī)保覆蓋面越來(lái)越廣，民生保障底線不斷兜牢。 02 更惠民：改革供給構(gòu)建多層次醫(yī)保 除了基礎(chǔ)醫(yī)療保障，多層次的醫(yī)療保障體系正在東莞逐步完善。 家住東莞麻涌的蕭先生年近六旬。2019年重病來(lái)襲，醫(yī)療費(fèi)高達(dá)28.6萬(wàn)元。幸運(yùn)的是，作為低保對(duì)象的他，在醫(yī)保報(bào)銷之外還獲得了醫(yī)療救助，拿到手的賬單令他長(zhǎng)吁一口氣：社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷14.8萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)報(bào)銷5.3萬(wàn)元、一次醫(yī)療救助5.1萬(wàn)元、二次醫(yī)療救助1.8萬(wàn)元后，報(bào)銷救助比例超過(guò)94%，自費(fèi)部分僅僅1.6萬(wàn)元。 截至2022年8月，東莞全市像蕭先生這樣符合二次救助標(biāo)準(zhǔn)并已享受二次救助的群眾達(dá)到1454人，為困難群眾減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)178.4萬(wàn)元。 這得益于2020年底東莞出臺(tái)的《困難家庭二次醫(yī)療救助實(shí)施辦法》——對(duì)經(jīng)“一次救助”后醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍較重的困難家庭，東莞由醫(yī)療救助資金給予一定比例的二次救助。二次醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元，特困人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門還為救助對(duì)象統(tǒng)一辦理核付，困難群眾“零跑腿”就可以享受醫(yī)療救助幫扶。 2019年至2022年9月，東莞市醫(yī)保局還對(duì)全市14376名醫(yī)療救助對(duì)象參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予資助，確保困難群眾不因醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)失去參保機(jī)會(huì)。 在東莞，包括基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助在內(nèi)的三重兜底醫(yī)療保障網(wǎng)，正幫助著一大批像蕭先生這樣的困難人群。 基本醫(yī)保方面 在“廣覆蓋、低繳費(fèi)”的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)框架下，東莞通過(guò)擴(kuò)面、整合、提高統(tǒng)籌層次，不斷提高待遇水平。截至2019年底，東莞參保人個(gè)人只需承擔(dān)26.53元/月的繳費(fèi)，就可以享受到社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）年度最高127萬(wàn)元的報(bào)銷額度。 大病醫(yī)保方面 東莞多次修訂大病保險(xiǎn)政策，下調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)，提高最高支付限額，如對(duì)特困供養(yǎng)人員起付標(biāo)準(zhǔn)從6000降至2000元，不設(shè)年度最高支付限額，惠及更多大病參保人。 在醫(yī)療保障“供給側(cè)”服務(wù)中 2022年4月13日，“莞家?！逼栈菪蜕虡I(yè)健康保險(xiǎn)上線，推動(dòng)健全多層次醫(yī)保制度體系。 東莞還積極調(diào)動(dòng)市場(chǎng)力量，2022年4月，“莞家?！逼栈菪蜕虡I(yè)健康保險(xiǎn)上線，每年繳費(fèi)168元，東莞參保人即可獲得最高330萬(wàn)元的醫(yī)療保障，大額醫(yī)療費(fèi)用支出壓力大為減輕。 不同于一般的商業(yè)保險(xiǎn)，“莞家?！背修k機(jī)構(gòu)由東莞市醫(yī)保局公開遴選而出，由中國(guó)人保作為主承保，與中國(guó)人壽、平安養(yǎng)老、中華財(cái)險(xiǎn)、中國(guó)太保、泰康養(yǎng)老共同組成“共保體”，投保沒有年齡、健康狀況、既往病史等限制。 自7月生效后一個(gè)多月，已吸引近90萬(wàn)人參保。全市568家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、38家門特藥店、5家護(hù)理院實(shí)現(xiàn)“莞家?！币徽臼浇Y(jié)算，累計(jì)賠付1006人次。 在東莞，由政府提供的多層次醫(yī)療保障體系正逐步成形，群眾的多元化醫(yī)療保障需求和醫(yī)療保障水平正不斷得到滿足和提升。 03 更便民：醫(yī)保服務(wù)邁向“指尖時(shí)代” 東莞市醫(yī)保局成立后，也啟動(dòng)了國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)上線工作，推動(dòng)基本醫(yī)保服務(wù)走向多元便民化。 2021年5月10日，廣東省醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)劉碧茹，東莞市人民政府副市長(zhǎng)黎軍，東莞市醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)林嵐出席東莞上線國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)暨市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心揭牌儀式現(xiàn)場(chǎng)。 2021年5月10日，東莞正式上線國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，東莞醫(yī)保系統(tǒng)和全市1350多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了與全國(guó)醫(yī)保的信息互聯(lián)互通、醫(yī)保數(shù)據(jù)有序共享，全市每天近7.5萬(wàn)筆醫(yī)保結(jié)算在這一平臺(tái)上精準(zhǔn)辦結(jié)。 同日，東莞市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心揭牌成立，實(shí)現(xiàn)全市所有醫(yī)療保障業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理和經(jīng)辦，解決了機(jī)構(gòu)改革之初醫(yī)保業(yè)務(wù)管辦分離的問(wèn)題。 截至2021年12月底，東莞全市通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)結(jié)算達(dá)到1930萬(wàn)人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用82.56億元。 依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，一系列醫(yī)保服務(wù)被搬上“云端”—— 全市83家醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，全面啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算，全國(guó)各地的群眾來(lái)莞就醫(yī)都能在國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)完成就醫(yī)登記、異地直接結(jié)算等醫(yī)保業(yè)務(wù)，減輕“跑腿”“墊資”負(fù)擔(dān)。 參保人看病就醫(yī)從“卡時(shí)代”向“碼時(shí)代”跨越，截至2022年9月底，東莞有467.69萬(wàn)人激活醫(yī)保電子憑證，激活率達(dá)70.01%。全市支持線下掃碼支付的定點(diǎn)藥店達(dá)到1300余家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500余家，在全省率先實(shí)現(xiàn)全覆蓋。 上線“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保診療結(jié)算服務(wù)，全市10家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)保結(jié)算線上支付，慢性病線上復(fù)診續(xù)方，還可以享受快遞送藥上門服務(wù)。特別是在疫情防控期間，發(fā)揮“隔空”優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)“待遇不打折、支付不中斷、服務(wù)不聚集”。 為參保人提供了“裝在口袋里的醫(yī)保營(yíng)業(yè)廳”“搬到家里的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)”，依托省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“粵省事”“粵醫(yī)?！毙〕绦虻榷嗲擂k理醫(yī)保業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)“省內(nèi)通辦、跨省通辦”。 一個(gè)用力用心用情繪就的醫(yī)保同心圓，夯實(shí)了東莞百姓的健康生活幸福圈。
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