您現在所在的位置 : 東莞市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《東莞市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的通知
東醫(yī)?！?021〕52號
各鎮(zhèn)街（園區(qū)）醫(yī)療保障分局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，有關醫(yī)療機構：
為加強和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號），結合我市實際，制定了《東莞市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
特此通知。
東莞市醫(yī)療保障局
2021年9月28日
東莞市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為加強和規(guī)范本市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權益，根據《廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號），結合本市實際，制定本辦法。
第二條 醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理應當堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，促進醫(yī)療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務。
第三條 市醫(yī)療保障行政部門負責制定全市醫(yī)療機構定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督。
市經辦機構負責確定定點醫(yī)療機構，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保障服務協議（以下簡稱“醫(yī)保協議”），提供經辦服務，開展醫(yī)保協議管理、考核等。
定點醫(yī)療機構應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障有關政策，按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。
第二章 定點醫(yī)療機構申請和確定
第四條 市醫(yī)療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)療保障基金收支、區(qū)域衛(wèi)生計劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃等確定全市定點醫(yī)療服務的資源配置。
第五條 本市行政區(qū)域內，以下取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院；
（二）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院；
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
（四）獨立設置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構。
互聯網醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫(yī)療服務所產生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由市經辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。
第六條 醫(yī)療機構申請醫(yī)保定點應同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月；
（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師；
（三）主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構應設內部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫(yī)保協議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等；
（五）具有符合醫(yī)保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統傳送全部就診人員相關信息，能夠為參保人員提供聯網直接結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務人員等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家和省統一的醫(yī)保編碼；
（六）符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第七條 定點醫(yī)療機構申請簽訂“互聯網+”醫(yī)保服務補充協議，應具備以下基本條件：
（一）經行業(yè)主管部門批準設置互聯網醫(yī)院或批準開展互聯網診療活動；
（二）具備與醫(yī)保信息系統數據交換的條件，實現醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據、電子發(fā)票或及時郵寄紙質票據；
（三）信息系統應當能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務業(yè)務和“互聯網+”醫(yī)療服務業(yè)務；
（四）依托醫(yī)保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人員真實身份；
（五）能夠完整保留參保人員診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現診療、處方、配藥等全程可追溯。
第八條 醫(yī)療機構向經辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，應提供以下材料，并對其真實性負責：
（一）東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構申請表；
（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證復印件；
（三）與醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（四）與醫(yī)療保障有關的信息系統相關材料；
（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；
（六）省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
對于實行告知承諾制的證明事項，醫(yī)療機構可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照等材料，能夠通過數據共享查詢、核驗的，醫(yī)療機構無需另行提供。
第九條 醫(yī)療機構存在下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
（二）基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點醫(yī)療機構資格，自發(fā)現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰責任的；
（六）因嚴重違反醫(yī)保協議約定而被解除醫(yī)保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構解除醫(yī)保協議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第十條 醫(yī)療機構提出定點申請，經辦機構應當即時受理。對申請材料不全的，經辦機構應當自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)療機構補充。
第十一條 市經辦機構應當向社會公布定點醫(yī)療機構申請指引，主要包括申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限、辦理流程等基本情況。
第十二條 經辦機構應當組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，應當在3個月內完成對醫(yī)療機構的評估，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容主要包括：
（一）核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證等相關材料；
（二）核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
（四）核查與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度，行業(yè)主管部門對醫(yī)療機構評審的結果；
（五）核查與醫(yī)保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
評估結果分為合格和不合格。市經辦機構應將評估結果報市醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的醫(yī)療機構，應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經核查不影響評估結果的，納入擬簽訂醫(yī)保協議醫(yī)療機構名單。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自評估結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
評估細則另行制定。
第十三條 市經辦機構與評估合格擬簽訂協議的醫(yī)療機構，就雙方的權利、義務和責任，以及醫(yī)療機構的服務范圍、服務內容、服務質量、支付標準、結算辦法、異地就醫(yī)管理、“互聯網+”醫(yī)保服務等協議內容協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協議。醫(yī)保協議期限一般為1年。
市經辦機構將醫(yī)保協議簽訂情況向市醫(yī)療保障行政部門備案。
第十四條 市經辦機構應向社會公布簽訂醫(yī)保協議的定點醫(yī)療機構信息，包括名稱、地址、服務范圍等，供參保人員選擇。
第十五條 已簽訂醫(yī)保協議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務站，可由社區(qū)衛(wèi)生服務中心申請，報市經辦機構審核同意后納入所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行醫(yī)保結算。
第三章 定點醫(yī)療機構運行管理
第十六條 定點醫(yī)療機構具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權利。
第十七條 定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。
定點醫(yī)療機構不得為非定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保結算，不得將經辦機構不予支付的費用、按醫(yī)保協議約定被扣除的質量保證金以及支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費處理。
第十八條 定點醫(yī)療機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
定點醫(yī)療機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
第十九條 定點醫(yī)療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格遵循診療規(guī)范，掌握出入院診斷和指征。按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者、轉院或減少醫(yī)療服務。
第二十條 定點醫(yī)療機構應當按規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材，及時結算采購貨款。醫(yī)保支付的藥品、耗材應當按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。
第二十一條 定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策，執(zhí)行統一的醫(yī)保支付標準。
第二十二條 定點醫(yī)療機構應當參加由醫(yī)療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓，并組織開展醫(yī)療保障相關政策培訓學習，應當定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為。
第二十三條 定點醫(yī)療機構應當懸掛統一樣式的定點醫(yī)療機構標識，不得私自制作、懸掛。
定點醫(yī)療機構標識遺失或意外損毀應及時向經辦機構報告。解除或終止醫(yī)保協議的醫(yī)療機構，應當自解除或終止醫(yī)保協議后的10個工作日內，將定點醫(yī)療機構標識交回經辦機構。
第二十四條 定點醫(yī)療機構應當按規(guī)定及時向經辦機構報送醫(yī)療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目費用結算明細，醫(yī)師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫(yī)療機構應按要求如實向經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。
定點醫(yī)療機構應向醫(yī)療保障部門報送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。
第二十五條 定點醫(yī)療機構應當配合經辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。
第二十六條 定點醫(yī)療機構應當優(yōu)化醫(yī)保結算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構購藥或憑處方到指定的定點零售藥店購藥。
第二十七條 定點醫(yī)療機構應當做好與醫(yī)保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構更新、重新安裝或更換信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫(yī)保信息系統有效對接，并按規(guī)定向醫(yī)保信息系統傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數據。
第四章 經辦管理服務
第二十八條 定點醫(yī)療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫(yī)療機構為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務承擔管理服務職責。經辦機構有權掌握定點醫(yī)療機構運行管理情況，從定點醫(yī)療機構獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。
第二十九條 經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供經辦服務。
第三十條 經辦機構應當做好對定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢等服務。
第三十一條 經辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，建立完善的內部控制制度和風險防控機制，明確醫(yī)保費用審核、撥付、稽核、結算、清算等崗位責任，完善重大醫(yī)保費用支出集體決策等管理制度，加強醫(yī)療保障基金管理。
第三十二條 經辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。經辦機構對定點醫(yī)療機構進行定期和不定期稽查審核，經審查核實違規(guī)的醫(yī)保費用，經辦機構不予支付。
經辦機構應當按規(guī)定及時足額向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)保費用，原則上，應當在定點醫(yī)療機構申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。
第三十三條 建立醫(yī)療保障基金預付機制，按國家、省和市的規(guī)定向定點醫(yī)療機構預付一部分基金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，經辦機構可以按國家、省和市的規(guī)定預撥專項資金。
第三十四條 經辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。
工傷職工在認定工傷前的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構應當先按照基本醫(yī)療保險規(guī)定為其提供醫(yī)療服務和結算服務，在認定工傷后由工傷保險基金按照規(guī)定向基本醫(yī)療保險基金結算。
第三十五條 經辦機構應當遵守數據安全有關制度規(guī)定，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。
經辦機構應當向社會公開醫(yī)保信息系統數據集和接口標準，由定點醫(yī)療機構自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十六條 經辦機構或其委托的第三方機構，按規(guī)定對定點醫(yī)療機構開展績效考核，并建立動態(tài)管理機制?？己私Y果與年終清算、質量保證金退還、醫(yī)保協議續(xù)簽等掛鉤。
第三十七條 對于結算周期內定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數量大幅增加等原因形成的合理超支，經辦機構按規(guī)定進行處理。
第三十八條 經辦機構發(fā)現定點醫(yī)療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應采取以下處理：
（一）約談醫(yī)療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫?；虿挥钃芨顿M用；
（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；
（四）要求定點醫(yī)療機構按照協議約定支付違約金；
（五）中止相關責任人員或者所在科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；
（六）中止或解除醫(yī)保協議。
第三十九條 經辦機構違反醫(yī)保協議的，定點醫(yī)療機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協調處理、督促整改，也可依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現經辦機構違反醫(yī)保協議的，視情節(jié)可采取約談主要負責人、限期整改以及對相關責任人員按規(guī)定提請給予處分等處理。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現經辦機構違反相關法律法規(guī)的，依法進行處理。
第五章 定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理
第四十條 定點醫(yī)療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質、等級、類別和編制床位數量等重大信息變更的，應當自有關部門批準之日起30個工作日內向市經辦機構提出變更申請，辦理變更后仍同時具備本辦法第六條規(guī)定的基本條件且不存在第九條第一款規(guī)定情形的，可繼續(xù)履行醫(yī)保協議。定點醫(yī)療機構因違反醫(yī)療保障相關規(guī)定被調查、處理期間不得申請變更重要信息。
定點醫(yī)療機構的醫(yī)保工作管理人員、聯絡方式等其他一般信息變更應及時書面告知市經辦機構。
定點醫(yī)療機構醫(yī)保級別原則上按照市衛(wèi)生行政主管部門核定的等級確定，醫(yī)保級別發(fā)生變化的在次年度生效。
第四十一條 醫(yī)保協議續(xù)簽應由定點醫(yī)療機構于協議期滿前3個月向市經辦機構提出申請或由市經辦機構統一組織。市經辦機構與定點醫(yī)療機構就醫(yī)保協議續(xù)簽事宜進行協商談判，雙方根據協議履行和績效考核等情況決定是否續(xù)簽。協商一致的，可續(xù)簽協議；未達成一致的，協議到期后自動終止。
績效考核達標的定點醫(yī)療機構，市經辦機構可以采取固定協議和年度協議相結合的方式簽訂協議，固定協議不少于2年，年度協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續(xù)。
第四十二條 醫(yī)保協議中止是指經辦機構與定點醫(yī)療機構暫停履行協議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過協議有效期的，協議可繼續(xù)履行；超過協議有效期的，協議自動終止。
定點醫(yī)療機構可提出中止協議申請，經市經辦機構同意，可以中止協議，但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構在協議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行協議申請的，協議自動終止。定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，經市辦機構應中止醫(yī)保協議：
（一）根據日常檢查或績效考核，發(fā)現對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據協議約定應當中止協議的；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。
第四十三條 醫(yī)保協議解除是指經辦機構與定點醫(yī)療機構解除醫(yī)保協議約定，協議關系不再存續(xù)，協議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點醫(yī)療機構有以下情形之一的，市經辦機構應當解除醫(yī)保協議，并向社會公布解除醫(yī)保協議的醫(yī)療機構名單：
（一）協議有效期內累計2次及以上被中止協議或中止協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點醫(yī)療機構或處于中止醫(yī)保協議期間的醫(yī)療機構提供醫(yī)保費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、服務評價、監(jiān)督檢查且情節(jié)惡劣的；
（六）被發(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
（七）停業(yè)或歇業(yè)超過一個月未向經辦機構報告的；
（八）醫(yī)療保障部門或有關部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現定點醫(yī)療機構存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證的；
（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行協議約定，或有違法失信行為的；
（十一）未依法履行醫(yī)療保障部門作出的行政處罰決定的；
（十二）主動提出解除協議且市經辦機構同意的；
（十三）根據醫(yī)保協議約定應當解除協議的；
（十四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應當解除協議的其他情形。
第四十四條 定點醫(yī)療機構請求中止、解除醫(yī)保協議或不再續(xù)簽醫(yī)保協議的，應當提前3個月向市經辦機構提出書面申請。公立醫(yī)療機構不得主動提出中止或解除醫(yī)保協議。
市經辦機構與定點醫(yī)療機構中止或解除醫(yī)保協議的，該定點醫(yī)療機構在其他統籌區(qū)的醫(yī)保協議也同時中止或解除。
第四十五條 定點醫(yī)療機構的部分人員、科室（部門）有違反醫(yī)保協議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的，市經辦機構可對該人員、科室（部門）中止或終止醫(yī)保結算。
第四十六條 定點醫(yī)療機構與市經辦機構就醫(yī)保協議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行進行協商解決或提請市醫(yī)療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第六章 醫(yī)療機構定點的監(jiān)督
第四十七條 醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監(jiān)督，對經辦機構內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數據分析等方式對定點醫(yī)療機構協議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。
第四十八條 醫(yī)療保障行政部門和經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現問題并進行處理。
第四十九條 市經辦機構發(fā)現定點醫(yī)療機構違約行為，應當及時按照醫(yī)保協議處理。市經辦機構作出中止或終止相關責任人員、科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，與定點醫(yī)療機構中止或解除醫(yī)保協議等處理時，應當及時報告市醫(yī)療保障行政部門。
市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現定點醫(yī)療機構存在違約情形的，應當要求市經辦機構按照醫(yī)保協議及時處理。醫(yī)療保障行政部門依法查處定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。定點醫(yī)療機構違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)進行處理。
第五十條 省內各統籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門或經辦機構對定點醫(yī)療機構違規(guī)違約等做出的處理，適用于本市。
市醫(yī)療保障行政部門應當建立定點醫(yī)療機構、人員等信用管理制度，視情況將日常監(jiān)督檢查、行政處罰等處理結果納入國家、省和市信用信息共享平臺及其他相關信息公示系統，按有關規(guī)定實施懲戒。
第七章 附 則
第五十一條 本辦法適用于社會醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障定點管理工作。
第五十二條 本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。
定點醫(yī)療機構是指自愿與本市經辦機構簽訂醫(yī)保協議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。
醫(yī)保協議是指由經辦機構與醫(yī)療機構經協商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第五十三條 市醫(yī)療保障行政部門及經辦機構根據省醫(yī)保協議范本和經辦規(guī)程，結合本市實際情況分別制定本市醫(yī)保協議范本及經辦規(guī)程。醫(yī)保協議內容應與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調整變化相一致，調整醫(yī)保協議內容時，應征求相關定點醫(yī)療機構意見。
第五十四條 本辦法由東莞市醫(yī)療保障局負責解釋，自2021年10月1日起實施，有效期至2024年9月30日。本市其他文件與本辦法不一致的，以本辦法為準。
本規(guī)范性文件已經市司法局合法性審查同意發(fā)布，編號為DGSYLBZJ-2021-082
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