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《東莞市基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
東莞市人民政府辦公室
2022年10月28日
東莞市基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善本市基本醫(yī)療保險制度，完善門診共濟(jì)保障機制，更好地解決基本醫(yī)療保險參保人普通門診保障問題，切實減輕參保人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件，結(jié)合本市實際，制定本細(xì)則。
第二條 本細(xì)則適用于本市基本醫(yī)療保險參保人及提供門診醫(yī)藥服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)。
第三條 堅持保障基本，重點保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病。加強統(tǒng)籌共濟(jì)，確保保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制和改進(jìn)個人賬戶同步推進(jìn)。堅持平穩(wěn)過渡，確保改革前后政策順暢銜接，確保改革與本市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃相適應(yīng)。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟(jì)保障機制作用，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。
第四條 市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織實施本市門診共濟(jì)保障工作，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助市醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。
市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源合理配置、合理使用，建立健全 “基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療體系，協(xié)同推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)；完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、提高履約服務(wù)質(zhì)量，對家庭醫(yī)生服務(wù)及健康管理工作情況開展考核；創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為；加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間電子健康檔案和電子病歷等信息共享，為患者提供順暢轉(zhuǎn)診和連續(xù)診療。
市財政、稅務(wù)等有關(guān)部門及各園區(qū)管委會、各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）按照各自職能協(xié)同實施本細(xì)則。
第二章 門診共濟(jì)保障待遇
第五條 普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：
（一）參保人在社區(qū)門診就醫(yī)點就醫(yī)的，支付比例為70%；按規(guī)定簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議且履行健康管理義務(wù)的（以下簡稱“簽約參保人”），支付比例為75%。
（二）參保人按規(guī)定選定輔助就醫(yī)點，直接到輔助就醫(yī)點就醫(yī)的，輔助就醫(yī)點為定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的，支付比例為70%，簽約參保人為75%；輔助就醫(yī)點為二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)的，支付比例為50%；輔助就醫(yī)點為三級定點醫(yī)療機構(gòu)的，支付比例為35%。
第六條 參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診的，發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付：
（一）參保人在選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（含社區(qū)門診就醫(yī)點及輔助就醫(yī)點）就醫(yī)，轉(zhuǎn)診到本市定點醫(yī)療機構(gòu)的（含經(jīng)社區(qū)門診就醫(yī)點轉(zhuǎn)診到輔助就醫(yī)點再經(jīng)輔助就醫(yī)點轉(zhuǎn)診到本市定點醫(yī)療機構(gòu)），轉(zhuǎn)診到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支付比例為70%，簽約參保人為75%；轉(zhuǎn)診到一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%；轉(zhuǎn)診到二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為55%；轉(zhuǎn)診到三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%。
（二）參保人輔助就醫(yī)點為本市定點醫(yī)院，經(jīng)輔助就醫(yī)點轉(zhuǎn)診到本市定點醫(yī)療機構(gòu)的，轉(zhuǎn)診到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支付比例為70%，簽約參保人為75%；轉(zhuǎn)診到二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%；轉(zhuǎn)診到三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為35%。
第七條 參保人選定定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的，因病情需要可直接到本鎮(zhèn)街（園區(qū)）定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用支付比例為70%，簽約參保人為75%。
第八條 一個自然年度內(nèi)，參保人未發(fā)生非定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普通門診基本醫(yī)療費用（不含門診急救和搶救）的，下一個自然年度內(nèi)，其按規(guī)定在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為75%，簽約參保人為80%。
第九條 參保人在本市醫(yī)療機構(gòu)門診急救和搶救產(chǎn)生的普通門診基本醫(yī)療費用，支付比例為75%，簽約參保人為80%。
第十條 達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到本市基本醫(yī)療保險繳費年限的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ?、達(dá)到法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ?，支付比例增加2個百分點。
第十一條 一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計支付參保人因疾病發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用，不超過以下年度最高支付限額：
（一）參保人在本市定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)不設(shè)年度最高支付限額。
（二）參保人在本市非定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用，年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的1.0%。
（三）參保人在本市醫(yī)療機構(gòu)門診急救和搶救不設(shè)年度最高支付限額。
年度最高支付限額按月核定，不跨自然年度使用，從參保人選定門診共濟(jì)定點醫(yī)療機構(gòu)之月起核定當(dāng)年實際支付限額，最高不超過當(dāng)年剩余月數(shù)支付限額。
第十二條 普通門診統(tǒng)籌支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目目錄執(zhí)行。
第十三條 除急救和搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十四條 已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地就醫(yī)人員，在備案地已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支付比例為70%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%；年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的1.0%。
第十五條 門診特定病種具體范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等按照本市門診特定病種管理辦法執(zhí)行；省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三章 個人賬戶
第十六條 參加醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）的參保人，個人賬戶月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費月基數(shù)的2%；達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到本市個人賬戶繳費年限的參保人，個人賬戶月劃入額度為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員參加個人賬戶的，個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)參照執(zhí)行。
第十七條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)個人賬戶開設(shè)、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和個人賬戶待遇享受時間一致。
第十八條 個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。
（四）參保人員本人退休時未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。
（五）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。
（六）其他符合國家、省規(guī)定的費用。
第十九條 個人賬戶參保人發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例增加5個百分點。
第二十條 個人賬戶參保人在本市非定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用，年度最高支付限額增加至本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2.0%。
第二十一條 個人賬戶參保人在按本市門診特定病種管理辦法等有關(guān)規(guī)定享受門診特定病種醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，二類門診特定病種及補充醫(yī)療保險門診特定病種基本醫(yī)療費用年度最高支付限額增加20%。
第二十二條 個人賬戶參保人發(fā)生本細(xì)則第十四條規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用，年度最高支付限額增加20%。
第二十三條 個人賬戶不予支付的范圍按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條 參保人出現(xiàn)特殊情況時，個人賬戶資金結(jié)轉(zhuǎn)、繼承等各類處理按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 管理服務(wù)
第二十五條 完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
第二十六條 參保人應(yīng)在參保地轄區(qū)內(nèi)的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中選定一家作為社區(qū)門診就醫(yī)點。
參保人三個月及以上未選定社區(qū)門診就醫(yī)點的，其社區(qū)門診就醫(yī)點按屬地原則確定至參保地轄區(qū)內(nèi)的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
第二十七條 參保人已確定社區(qū)門診就醫(yī)點的，在按規(guī)定簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議后，可增加一家本市定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或本市定點醫(yī)院作為輔助就醫(yī)點。
參保人的社區(qū)門診就醫(yī)點和輔助就醫(yī)點作為其門診共濟(jì)定點醫(yī)療機構(gòu)，門診共濟(jì)保障待遇按本細(xì)則第五條、第六條等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 門診共濟(jì)定點醫(yī)療機構(gòu)選定手續(xù)當(dāng)月辦理，當(dāng)月生效。同一自然年度內(nèi)，參保人可申請變更一次門診共濟(jì)定點醫(yī)療機構(gòu)，變更后當(dāng)年無特殊情況不得再次變更。參保人確因工作地、居住地遷移等情形需要變更門診共濟(jì)定點醫(yī)療機構(gòu)的，可到指定定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)，當(dāng)月辦理，次月生效。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本細(xì)則制定門診共濟(jì)定點醫(yī)療機構(gòu)選定、變更等有關(guān)辦理流程。
第二十九條 完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機制，普通門診統(tǒng)籌原則上實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費，結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、門診轉(zhuǎn)診、門診急救和搶救醫(yī)療費用等特點，在按人頭付費基礎(chǔ)上輔以其他支付方式。符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用及院外購藥費用，納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，并納入定點醫(yī)療機構(gòu)人頭支付標(biāo)準(zhǔn)或總額付費標(biāo)準(zhǔn)中?？茖W(xué)合理確定醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第三十條 參保人可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、東莞醫(yī)保微信公眾號、粵醫(yī)保、粵省事小程序等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。
第三十一條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強化基金風(fēng)險防控。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
第三十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，按照本細(xì)則切實做好門診共濟(jì)保障服務(wù)和管理。定點醫(yī)院應(yīng)科學(xué)合理確定可承受的選點普通門診服務(wù)量，并提前向社會公布；建立健全全科醫(yī)生服務(wù)，規(guī)范門診診療服務(wù)，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)督促家庭醫(yī)生團(tuán)隊做實簽約服務(wù)，落實簽約服務(wù)內(nèi)容，做好高血壓、糖尿病等慢性病患者藥品供應(yīng)，做實做細(xì)本轄區(qū)內(nèi)參保人的健康管理服務(wù)。
第三十三條 建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)和個人賬戶使用的監(jiān)管。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。進(jìn)一步健全定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。
第五章 附 則
第三十四條 繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強化重大流行性疾病防控機制，市醫(yī)療保障部門可根據(jù)實際情況，結(jié)合醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對待遇保障、管理服務(wù)等門診共濟(jì)保障政策適時進(jìn)行調(diào)整。
第三十五條 本細(xì)則所稱本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資，以本市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本細(xì)則所稱門診轉(zhuǎn)診、門診急救和搶救是指符合臨床規(guī)范的門診診療行為。
第三十六條 因突發(fā)疫情等緊急情況嚴(yán)重影響本市門診共濟(jì)保障服務(wù)的，由市醫(yī)療保障部門制定特殊保障政策。
第三十七條 為積極探索本市醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的門診共濟(jì)保障模式，結(jié)合本市門診共濟(jì)保障機制實施細(xì)則實施情況，市醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政部門在條件合適的情況下開展門診共濟(jì)保障改革試點工作，通過以鎮(zhèn)街（園區(qū)）為單位實行按人頭付費方式改革，建立“總額管理、結(jié)余留用、超支不補”的機制，促進(jìn)鎮(zhèn)街（園區(qū)）內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，為參保人提供“預(yù)防—保健—治療—康復(fù)—護(hù)理—養(yǎng)老”全程服務(wù)。
第三十八條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第三十九條 本細(xì)則自2022年12月1日起施行，有效期至2025年6月30日。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。
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