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為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號)，結(jié)合我市實際，制定了《東莞市零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
特此通知。
東莞市醫(yī)療保障局
2024年9月29日
東莞市零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范本市零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 零售藥店醫(yī)療保障定點管理應(yīng)當(dāng)堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。
第三條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定全市零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點零售藥店進(jìn)行監(jiān)督。
市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。
定點零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障有關(guān)政策，按規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù)。
第二章 定點零售藥店的申請和確定
第四條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定全市定點零售藥店的資源配置。
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)，取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：
（一）在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；
（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
（四）按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保藥品標(biāo)識；
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；
（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
（七）符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第六條 零售藥店向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請，應(yīng)當(dāng)提供以下材料，并對其真實性負(fù)責(zé)：
（一）東莞市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表；
（二）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；
（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件；
（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件；
（五）與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；
（六）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
（七）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；
（八）省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
對于實行告知承諾制的證明事項，零售藥店可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照等材料，能通過數(shù)據(jù)共享查詢、核驗的，零售藥店無需另行提供。
第七條 零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（四）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（五）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（六）被相關(guān)部門列入經(jīng)營異常、嚴(yán)重違法失信等失信名單，或其法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單；
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他不予受理的情形。
第八條 零售藥店提出的定點申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時受理。對申請材料不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充。
第九條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會公布定點零售藥店申請指引，主要包括申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限、辦理流程等基本情況。
第十條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織評估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補(bǔ)充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容主要包括：
（一）核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；
（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動合同；
（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度；
（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
（六）核查醫(yī)保藥品標(biāo)識。
評估結(jié)果分為合格和不合格。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將評估結(jié)果報市醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的零售藥店，應(yīng)當(dāng)向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經(jīng)核查不影響評估結(jié)果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議零售藥店名單。對于評估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其理由，提出整改建議。自評估結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。
評估細(xì)則另行制定。
第十一條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評估合格擬簽訂協(xié)議的零售藥店就雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。
市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保協(xié)議簽訂情況向市醫(yī)療保障行政部門備案。
第十二條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址、服務(wù)范圍等，供參保人員選擇。
第三章 定點零售藥店運(yùn)行管理
第十三條 定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權(quán)利。符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機(jī)構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第十四條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。
定點零售藥店不得將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的違規(guī)費(fèi)用、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。
第十五條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵定點零售藥店選擇在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并應(yīng)當(dāng)真實記錄“進(jìn)、銷、存”情況。
第十六條 定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質(zhì)價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。
第十七條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)對處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。
第十八條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)，并組織開展醫(yī)療保障相關(guān)政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)，應(yīng)當(dāng)定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為。
第十九條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點零售藥店標(biāo)識，不得私自制作、懸掛。
定點零售藥店標(biāo)識遺失或意外損毀應(yīng)及時向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。解除或終止醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店，應(yīng)當(dāng)自被解除或終止醫(yī)保協(xié)議后的10個工作日內(nèi)，將定點零售藥店標(biāo)識交回經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費(fèi)用信息，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，并對其真實性負(fù)責(zé)。
第二十一條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
第二十二條 定點零售藥店提供藥品服務(wù)時應(yīng)當(dāng)核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符，特殊情況下為參保人員代購藥品的應(yīng)當(dāng)出示本人和被代購人身份證；憑外配處方購藥的，應(yīng)當(dāng)核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應(yīng)當(dāng)在購藥清單上簽字確認(rèn)。
第二十三條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障行政部門核查。
第二十四條 定點零售藥店應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私。定點零售藥店更新、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。
第四章 經(jīng)辦管理服務(wù)
第二十五條 定點零售藥店實行屬地管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對屬地定點零售藥店為參保人員提供的藥品服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點零售藥店的運(yùn)行管理情況，從定點零售藥店獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。
第二十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點零售藥店和參保人員提供經(jīng)辦服務(wù)。
第二十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好對定點零售藥店醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢等服務(wù)。
第二十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實醫(yī)保支付政策，建立完善的內(nèi)部控制制度和風(fēng)險防控機(jī)制，明確醫(yī)保費(fèi)用審核、撥付、稽核、結(jié)算、清算等崗位責(zé)任，完善重大醫(yī)保藥品費(fèi)用支出集體決策等管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。
第二十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核，經(jīng)審查核實違規(guī)的醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時足額向定點零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用，原則上，應(yīng)當(dāng)在定點零售藥店申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。
第三十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。參保人員應(yīng)當(dāng)憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥，不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。參保人員在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不予支付。
第三十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度規(guī)定，保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，由定點零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。
第三十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，按規(guī)定對定點零售藥店開展績效考核，并建立動態(tài)管理機(jī)制。考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第三十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理：
（一）約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；
（二）暫停結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；
（三）要求定點零售藥店按照協(xié)議約定支付違約金；
（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
第三十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議約定的，視情節(jié)可采取約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改以及對相關(guān)責(zé)任人員按規(guī)定提請給予處分等處理。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)的，依法進(jìn)行處理。
第五章 定點零售藥店的動態(tài)管理
第三十五條 定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實際控制人、注冊地址、藥品經(jīng)營范圍和藥學(xué)技術(shù)人員等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請，辦理變更后仍具備本辦法第五條規(guī)定的基本條件的，可繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議。定點零售藥店因違反醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定被調(diào)查、處理期間不得申請變更重要信息。
定點零售藥店的醫(yī)保工作管理人員及聯(lián)絡(luò)方式等其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十六條 醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽應(yīng)當(dāng)由定點零售藥店于協(xié)議期滿前3個月向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請或由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽協(xié)議；未達(dá)成一致的，協(xié)議到期后自動終止。
績效考核達(dá)標(biāo)的定點零售藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議，固定協(xié)議不少于2年，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù)。
第三十七條 醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點零售藥店暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過協(xié)議有效期的，協(xié)議可繼續(xù)履行；超過協(xié)議有效期的，協(xié)議自動終止。
定點零售藥店可提出中止協(xié)議申請，經(jīng)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止協(xié)議，但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行協(xié)議申請的，協(xié)議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議：
（一）根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險的；
（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；
（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。
第三十八條 醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點零售藥店解除醫(yī)保協(xié)議約定，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的藥品費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點零售藥店有下列情形之一的，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：
（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點的；
（四）以偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；
（六）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
（七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈與他人，改變使用場地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展現(xiàn)場檢查、智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；
（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
（十）醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為，被相關(guān)部門列入經(jīng)營異常、嚴(yán)重違法失信等失信名單的；
（十四）因定點零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時解除協(xié)議；
（十五）主動提出解除協(xié)議且經(jīng)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的；
（十七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。
第三十九條 定點零售藥店主動提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前3個月向市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請。
市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議的，該定點零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。
第四十條 定點零售藥店與市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可自行協(xié)商解決或者請求市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。
第六章 零售藥店定點的監(jiān)督
第四十一條 醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點零售藥店協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。
第四十二條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進(jìn)行監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
第四十三條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點零售藥店違約行為，應(yīng)當(dāng)及時按醫(yī)保協(xié)議處理。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時，應(yīng)當(dāng)報告市醫(yī)療保障行政部門。
市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)要求市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議及時處理。醫(yī)療保障行政部門依法查處定點零售藥店違法違規(guī)行為時，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。定點零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。
第四十四條 省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點零售藥店違規(guī)違約等做出的處理，適用于本市。
市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立完善定點零售藥店、人員等信用管理制度，視情況將日常監(jiān)督檢查、行政處罰、違規(guī)違約等處理結(jié)果納入國家、省和市信用信息共享平臺及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照有關(guān)規(guī)定實施懲戒。
第七章 附 則
第四十五條 本辦法適用于社會醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障定點管理工作。
第四十六條 本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營許可證的藥品零售企業(yè)。
定點零售藥店是指自愿與本市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實體零售藥店。
醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
第四十七條 市醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程，結(jié)合本市實際情況分別制定本市醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時，應(yīng)征求相關(guān)定點零售藥店的意見。
第四十八條 本辦法由東莞市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2024年10月1日起實施，有效期至2027年9月30日。本市其他文件與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
（東醫(yī)?！?024〕34號）東莞市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《東莞市零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的通知.pdf
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