附件
廣東省養(yǎng)老機構設立申請表
機 構 名 稱：
申 請 人 簽 章：
申 請 日 期：
廣東省民政廳印制
說 明
一、申請人應如實填寫各項內容。表內填寫不下的內容可
另加4A紙附上。
二、本表一律使用藍黑墨水填寫，字跡要清晰、工整。
三、本表一式兩份，申請人、許可機關各執(zhí)一份。
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申 請 人 情 況 | ||||||||||||
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姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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學 歷 |
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家庭住址 |
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郵政編碼 |
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固定電話 |
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移動電話 |
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□擬任法定代表人 □法定代表人 □主要負責人情況（選擇打“√”） | ||||||||||||
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姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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學 歷 |
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家庭住址 |
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郵政編碼 |
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固定電話 |
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移動電話 |
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基 本 情 況 | ||||||||||||
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養(yǎng)老機構名稱 |
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地 址 |
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郵政編碼 |
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占地面積（平方米） |
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建筑面積（平方米） |
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空地面積（平方米） |
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設計床位 |
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總投資 （萬元） |
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資金來源 |
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開戶銀行 |
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帳號 |
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申 請 報 告 內容包括：申辦宗旨、機構規(guī)模、投資方式、服務功能（項目內容）和服務方式及其他有關事項。 | ||||||||||||
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許 可 情 況 | ||||||||||||
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申 請 人 提 交 文 件 |
1.設立申請書（一式一份）和《廣東省養(yǎng)老機構設立申請表》（一式兩份） 2.申請人、擬任法定代表人或者法定代表人或者主要負責人的資格證明文件（一式一份，復印件與原件一致） 3.核準的機構名稱文件或工商登記的營業(yè)執(zhí)照、章程和管理制度；（一式一份，復印件與原件一致） 4.自有產權證明或者場地（房屋）租賃合同（一式一份，復印件與原件一致） 5.資金來源證明文件、驗資證明和資產評估報告（一式一份） 6.竣工、衛(wèi)生防疫、環(huán)保、消防等文件（一式一份，復印件與原件一致） 7.管理人員、專業(yè)技術人員、服務人員的名單、身份證明文件和健康狀況證明，專業(yè)技術工種工作人員的資格證書（一式一份，復印件與原件一致） 8.業(yè)主、業(yè)主大會、物業(yè)服務企業(yè)的同意材料（相關的一式一份） | |||||||||||
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許 可 機 關 意 見 |
業(yè)務主管部門審查意見 |
年 月 日 | ||||||||||
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審批意見 |
（簽章） 年 月 日 | |||||||||||
公開方式：主動公開
抄送：省法制辦