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《東莞市醫(yī)療保障辦法實施細則》政策解讀
中國東莞政府門戶網(wǎng)站      2024-01-02 18:30:51  來源: 東莞市醫(yī)療保障局
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  根據(jù)市人民政府《東莞市醫(yī)療保障辦法》(東府〔2023〕60號,以下簡稱《辦法》)文件規(guī)定,市醫(yī)療保障行政部門制定《東莞市醫(yī)療保障辦法實施細則》(東醫(yī)?!?023〕75號,以下簡稱《細則》),現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下:

  一、主要內(nèi)容

  修訂后的《細則》共33條,主要明確參保關系、待遇核付、就醫(yī)管理和政策銜接等經(jīng)辦業(yè)務內(nèi)容。

  (一)參保關系方面

  1. 對職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?!保┘奥毠ご箢~醫(yī)療費用補助(以下簡稱“大額補助”)參保、繳費等手續(xù),以及信息變更申報等義務進行明確。

  2.  職工醫(yī)保中斷繳費相關經(jīng)辦操作進行明確。一是符合條件的參保人,個人身份按照規(guī)定一次性補足所有中斷月份的醫(yī)保費;二是中斷繳費3個月(含)以內(nèi)辦理補繳的,中斷期間的醫(yī)療保障待遇由本市醫(yī)療保障基金按照規(guī)定予以支付;三是明確了補繳費用中按照規(guī)定應劃入個人賬戶的部分,在補繳費用到賬后的次月一次性劃撥。

  3. 對于持居住證參加居民醫(yī)保的,可參照中途參保的情形,以本年度月繳費標準,一次性繳納從參保當月至年度末剩余月份的居民醫(yī)保費,繳費次月起可按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

  4. 明確了轉(zhuǎn)移年限的規(guī)定。職工醫(yī)保參保人按照規(guī)定轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關系時,轉(zhuǎn)入我市的,其職工醫(yī)保繳費年限累計計算為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費年限;轉(zhuǎn)出我市的,其職工醫(yī)保繳費年限按照職工醫(yī)保實際繳費月數(shù)累計計算。

  5. 明確了職工醫(yī)保退休手續(xù)辦理的具體時限及經(jīng)辦業(yè)務規(guī)定。

  (二)待遇核付方面

  1. 明確職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇。一是未就業(yè)配偶產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構選定應按照規(guī)定向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請辦理。二是未就業(yè)配偶在市外定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用,按照本市城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)備案基本醫(yī)療保險門診有關規(guī)定執(zhí)行,并納入?yún)⒈H水惖亻T診共濟最高支付限額。

  2. 明確補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)有關待遇。一是參保人出院結(jié)算前或出院自費結(jié)算后補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的,從補辦的備案開始日期生效,補辦前發(fā)生的門診自費醫(yī)療費用本市醫(yī)療保障基金不予支付。二是出院結(jié)算后補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的,按照《辦法》相應規(guī)定執(zhí)行。

  3. 明確院外購藥有關待遇。符合規(guī)定的住院、門診特定病種、普通門診就醫(yī)期間的外購藥費用按照規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍,報銷比例、年度最高支付限額、門診共濟最高支付限額等規(guī)定按照外配處方開具醫(yī)療機構同等待遇標準執(zhí)行。

  4. 明確市外門診急救和搶救待遇。參保人在非本市醫(yī)療機構門診急救和搶救產(chǎn)生的普通門診基本醫(yī)療費用,支付比例為70%,年度最高支付限額納入按規(guī)定異地就醫(yī)的普通門診年度最高支付限額中。

  5. 明確新生兒補繳后就醫(yī)管理及享受。符合參保條件的新生兒按照規(guī)定補繳后,從出生之日起至完成參保繳費手續(xù)期間可享受住院、門診居民醫(yī)保待遇,新生兒普通門診報銷比例及年度最高支付限額參照門診共濟規(guī)定執(zhí)行,補繳后從出生之日視同已選定門診就醫(yī)點,新生兒參保后需按照門診共濟規(guī)定選定門診就醫(yī)點,符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用,由居民醫(yī)?;鹬Ц?。

  (三)就醫(yī)管理方面

  明確了參保人在市內(nèi)外定點醫(yī)療機構發(fā)生費用手工報銷的情況。參保人在市內(nèi)外定點醫(yī)療機構產(chǎn)生醫(yī)療費用的,可按規(guī)定在兩年內(nèi)返回定點醫(yī)療機構或本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理醫(yī)保手工報銷。

  (四)政策銜接方面

  明確了《辦法》實施前的住院補充醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金并入大額補助基金。


  政策文件:東莞市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《東莞市醫(yī)療保障辦法實施細則》的通知



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