各鎮(zhèn)街（園區(qū)）醫(yī)療保障分局、各醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　《東莞市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　特此通知。

　                                                                               　東莞市醫(yī)療保障局                   東莞市衛(wèi)生健康局

                                                                                　　東莞市財(cái)政局

                                                                                　　2023年9月26日

　　東莞市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用

　　結(jié)算辦法

　　第一章  總  則

　　第一條 為深化醫(yī)保支付方式改革，保障醫(yī)療保障基金的平穩(wěn)運(yùn)行，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)文件精神及本市醫(yī)療保障等文件規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保基金”）是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及大病保險(xiǎn)資金、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助資金的總稱，各項(xiàng)基金統(tǒng)一結(jié)算，分賬管理。

　　第三條 本辦法適用于市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）與本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、標(biāo)準(zhǔn)制定和支付管理。

　　參保人跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)牽頭醫(yī)保支付方式改革，制定結(jié)算規(guī)則并組織實(shí)施。

　　市衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，落實(shí)分級(jí)診療，負(fù)責(zé)指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作。

　　市財(cái)政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督做好全市醫(yī)?；痤A(yù)決算管理工作。

　　市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)辦和管理。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定內(nèi)部費(fèi)用結(jié)算管理制度，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

　　第五條 醫(yī)保基金實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，采用住院以按病種分值付費(fèi)（DIP）為主，門診以按人頭分值付費(fèi)為主、輔以按項(xiàng)目分值付費(fèi)的復(fù)合式支付方式，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“月預(yù)結(jié)算，年度清算”。 

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其待遇不受市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算方式的影響。

　　第二章 預(yù)算管理

　　第六條 在近年全市醫(yī)?；饘?shí)際支出基礎(chǔ)上，綜合考慮下列因素測(cè)算并確定年度醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額：

　　（一）當(dāng)年度基金收支；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ巳鹤儎?dòng)；

　?。ㄈ┐鰳?biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整；

　?。ㄋ模┓蠀^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況；

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T就醫(yī)需求、物價(jià)水平等變動(dòng)情況；

　?。┲卮蠊残l(wèi)生事件、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況；

　　（七）其他因素。

　　在確定年度醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額后，扣除調(diào)節(jié)金，分別確定住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額、門診醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額及其他醫(yī)保基金預(yù)算支出總額等。

　　第七條 調(diào)節(jié)金以當(dāng)年度醫(yī)保基金預(yù)算支出總額的5%左右確定，主要用于年度清算時(shí)合理超支分擔(dān)。

　　第三章  住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第八條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)保基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按病種分值付費(fèi)（DIP）為主。

　　DIP是指在年度住院付費(fèi)總額內(nèi)，根據(jù)年度總病種分值、病種結(jié)算點(diǎn)值、DIP運(yùn)行指標(biāo)系數(shù)等，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度住院支付金額。

　　第九條 年度住院付費(fèi)總額在年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額中，扣除下列費(fèi)用支出后確定：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽谑型忉t(yī)療機(jī)構(gòu)、市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)?；鹬С鲑M(fèi)用；

　　（二）實(shí)行其他付費(fèi)方式的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十條 以國(guó)家DIP病種目錄庫(kù)、近年本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立以主目錄為基礎(chǔ)、輔助目錄為修正的本地DIP病種目錄庫(kù)。

　　病種分值以各病種的平均醫(yī)療費(fèi)用與基準(zhǔn)病種的上年度所有病例平均醫(yī)療費(fèi)用比值計(jì)算?；谀挲g、疾病嚴(yán)重程度等因素對(duì)病種細(xì)化分型，確定病種分值調(diào)整系數(shù)，對(duì)病種分值予以調(diào)整校正。

　　綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣⒉》N結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行和醫(yī)?？?jī)效考核情況等相關(guān)因素，設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別、不同管理服務(wù)水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　第十一條 醫(yī)療費(fèi)用明顯超過(guò)、或明顯低于該病種上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療費(fèi)用的病例視為偏差病例，對(duì)偏差病例進(jìn)行校準(zhǔn)病種分值。

　　建立特殊病例評(píng)議制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出一定數(shù)量范圍內(nèi)的特殊病例評(píng)議申請(qǐng)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行評(píng)議，以評(píng)議后的合理醫(yī)療費(fèi)用校準(zhǔn)病例的病種分值。

　　第十二條 在運(yùn)行監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有異常的情形，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，屬于高套分值、分解住院、分解費(fèi)用、掛床住院、低標(biāo)入院的，當(dāng)次病種分值不予計(jì)算，并按該病種分值的3倍予以扣減；屬于費(fèi)用不合理、超醫(yī)保支付范圍等情形的，扣減相應(yīng)費(fèi)用；對(duì)于疑難情形，可通過(guò)專家評(píng)審方式進(jìn)行確定。

　　第十三條 實(shí)行全市年度總病種分值預(yù)算管理。全市年度總病種分值預(yù)算值根據(jù)全市上年度總病種分值、當(dāng)年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出、當(dāng)年度本地病種目錄庫(kù)及病種分值變動(dòng)情況等確定。

　　第十四條 在年度總病種分值預(yù)算值內(nèi)，按照以下結(jié)算規(guī)則與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用清算：

　　（一）當(dāng)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總病種分值不超過(guò)年度預(yù)算值時(shí)，計(jì)算規(guī)則如下：

　　1. 根據(jù)年度住院付費(fèi)總額和全市年度總病種分值，計(jì)算病種結(jié)算點(diǎn)值；

　　2. 根據(jù)病種結(jié)算點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總病種分值、住院統(tǒng)籌記賬費(fèi)用等，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院預(yù)清算總額；

　　3. 根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度住院統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與住院預(yù)清算總額比例關(guān)系、相關(guān)指標(biāo)等，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院支付金額。

　?。ǘ┊?dāng)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總病種分值超過(guò)年度預(yù)算值時(shí)，分別進(jìn)行一次清算和二次清算。

　　1. 下列范圍的病種分值及其對(duì)應(yīng)的費(fèi)用按照本條第（一）項(xiàng)規(guī)則進(jìn)行一次清算：

　?。?）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全市年度總病種分值預(yù)算值增幅內(nèi)的病種分值；

　　（2）年度總病種分值增幅超出全市年度總病種分值預(yù)算值增幅的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超出的病種分值在全市年度總病種分值預(yù)算值內(nèi)按一定比例納入清算，具體比例根據(jù)第（1）點(diǎn)病種分值總和與全市年度總病種分值預(yù)算值的差額確定。

　　2. 除一次清算以外的病種分值及其對(duì)應(yīng)的費(fèi)用參照本條第（一）項(xiàng)規(guī)則進(jìn)行二次清算，由調(diào)節(jié)金支付。二次清算病種結(jié)算點(diǎn)值不超過(guò)一次結(jié)算病種結(jié)算點(diǎn)值。

　　第十五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于以下情形的，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)：

　?。ㄒ唬┖喜⒐ｋU(xiǎn)待遇的；

　?。ǘ┙?jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)的。

　　第四章  門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第十六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠胀ㄩT診（含三類門診特定病種，下同）醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按人頭分值付費(fèi)為主；年度內(nèi)新簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議、或年度累計(jì)選點(diǎn)人數(shù)不足一定數(shù)量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可采取其他支付方式結(jié)算。

　　按人頭分值付費(fèi)是指在年度普通門診付費(fèi)總額內(nèi)，根據(jù)年度選點(diǎn)人數(shù)（總?cè)祟^分值）、人頭結(jié)算點(diǎn)值、考核指標(biāo)系數(shù)等，確定就醫(yī)點(diǎn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度普通門診支付總額。

　　第十七條 年度普通門診付費(fèi)總額在年度門診醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額中，扣除下列費(fèi)用支出后確定：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽诒臼嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)門診急救和搶救發(fā)生的醫(yī)?；鹬С?；

　　（二）參保人產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育門診發(fā)生的醫(yī)保基金支出；

　　（三）參保人門診特定病種（除三類門診特定病種外）發(fā)生的醫(yī)?；鹬С觯?/p>

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ嗽谑型忉t(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的醫(yī)?；鹬С?；

　　（五）實(shí)行其他付費(fèi)方式的門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　年終清算，年度普通門診付費(fèi)總額不足時(shí)，可按規(guī)定由調(diào)節(jié)金按一定比例增補(bǔ)。

　　第十八條 按照年齡、醫(yī)療費(fèi)用特征將參保人人群分為若干組，以各年齡組人群近年普通門診平均醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算各年齡組人群的人頭分值。

　　結(jié)合普通門診待遇差異，合理設(shè)置人頭分值調(diào)整系數(shù)，對(duì)各類人群的人頭分值進(jìn)行調(diào)整校正。

　　第十九條 按照就醫(yī)點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型，在相應(yīng)的年度普通門診付費(fèi)總額內(nèi)，按照以下結(jié)算規(guī)則與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診醫(yī)療費(fèi)用清算：

　　根據(jù)年度普通門診付費(fèi)總額和全市年度總?cè)祟^分值，計(jì)算人頭結(jié)算點(diǎn)值；

　　根據(jù)人頭結(jié)算點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總?cè)祟^分值、普通門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用等，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診預(yù)清算總額；

　　根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度普通門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與其普通門診預(yù)清算總額比例關(guān)系、相關(guān)考核指標(biāo)系數(shù)，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度普通門診支付金額。

　　第二十條 參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診至非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠胀ㄩT診（以下簡(jiǎn)稱“轉(zhuǎn)診門診”）醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按人頭分值付費(fèi)下的按項(xiàng)目分值付費(fèi)為主。

　　按項(xiàng)目分值付費(fèi)是指在年度轉(zhuǎn)診門診付費(fèi)總額內(nèi)，以藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材（統(tǒng)稱醫(yī)藥項(xiàng)目）數(shù)量，根據(jù)年度總項(xiàng)目分值、項(xiàng)目結(jié)算點(diǎn)值、考核指標(biāo)系數(shù)等，確定接收轉(zhuǎn)診各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度轉(zhuǎn)診門診支付總額。

　　第二十一條 年度轉(zhuǎn)診門診付費(fèi)總額在年度普通門診付費(fèi)總額中按一定比例確定。

　　第二十二條 項(xiàng)目分值以醫(yī)藥項(xiàng)目費(fèi)用確定。

　　按照“重技術(shù)、重勞務(wù)、輕設(shè)備”原則，確定項(xiàng)目分值調(diào)整系數(shù)，對(duì)項(xiàng)目分值予以項(xiàng)目分值調(diào)整校正。

　　第二十三條 在年度轉(zhuǎn)診門診付費(fèi)總額內(nèi)，按照以下結(jié)算規(guī)則與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診門診醫(yī)療費(fèi)用清算：

　　根據(jù)年度轉(zhuǎn)診門診付費(fèi)總額和全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用、項(xiàng)目分值總和等，計(jì)算項(xiàng)目結(jié)算點(diǎn)值；

　　根據(jù)項(xiàng)目結(jié)算點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總項(xiàng)目分值、年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用等，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)清算總額；

　　根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與轉(zhuǎn)診門診預(yù)清算總額比例關(guān)系、相關(guān)考核指標(biāo)等，確定其年度轉(zhuǎn)診門診支付金額。

　　第二十四條 當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用超過(guò)其年度轉(zhuǎn)診門診支付金額時(shí)，在調(diào)節(jié)金范圍內(nèi)合理超支分擔(dān)，根據(jù)其年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與年度轉(zhuǎn)診門診支付金額比例關(guān)系、考核指標(biāo)系數(shù)等，確定其轉(zhuǎn)診門診分擔(dān)金額。

　　第二十五條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于生育保險(xiǎn)支付范圍的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按平均定額付費(fèi)，根據(jù)產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、選點(diǎn)人數(shù)、考核指標(biāo)系數(shù)等，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度產(chǎn)前檢查支付總額。

　　第二十六條 產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹗罩顩r、生育保險(xiǎn)可支付范圍、醫(yī)療費(fèi)用情況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素綜合確定。

　　第二十七條 按照以下結(jié)算規(guī)則對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用清算：

　　根據(jù)產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查選點(diǎn)人數(shù)等，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查預(yù)清算總額；

　　根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度產(chǎn)前檢查統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與產(chǎn)前檢查預(yù)清算總額比例關(guān)系、考核結(jié)果系數(shù)等，確定其年度產(chǎn)前檢查支付金額。

　　第二十八條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶拈T診特定病種（除三類門診特定病種外）、計(jì)劃生育等門診醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，確定與醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn)相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式。

　　經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保個(gè)賬”）支付的，由簽約銀行與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　第五章  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與管理

　　第二十九條 建立月預(yù)結(jié)算制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)統(tǒng)籌記賬費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“申報(bào)記賬費(fèi)用”）的95%按月預(yù)結(jié)算，探索按月病種結(jié)算，未結(jié)算的部分納入年度清算。

　　第三十條 建立周轉(zhuǎn)金制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付一部分醫(yī)保資金，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的資金周轉(zhuǎn)。

　　因特殊情況無(wú)法正常進(jìn)行月預(yù)結(jié)算或配合開展有關(guān)工作時(shí)，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門同意后，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)增撥周轉(zhuǎn)金。

　　在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，按國(guó)家、省規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。

　　第三十一條 建立質(zhì)量保證金制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月申報(bào)記賬費(fèi)用月預(yù)結(jié)算中，按一定比例暫扣質(zhì)量保證金（以下簡(jiǎn)稱“保證金”），在年度清算時(shí)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度評(píng)價(jià)結(jié)果返還保證金。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不退回或無(wú)法退回周轉(zhuǎn)金、其他費(fèi)用，或因違規(guī)被終止醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的，其保證金按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定不予返還。

　　第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算以每年1月1日至12月31日為一個(gè)年度周期，以當(dāng)月1日零時(shí)至次月1日零時(shí)前為一個(gè)月度周期。

　　對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥療機(jī)構(gòu)年度履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策等情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，為年度清算等提供依據(jù)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹬Ц督痤~及超支分擔(dān)金額（統(tǒng)稱“醫(yī)?；饘?shí)際支付金額”），撥付相關(guān)清算款項(xiàng)后，年度結(jié)算結(jié)束，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得將不予支付的費(fèi)用、按規(guī)定被扣除的保證金及其支付的違約金等作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

　　第三十三條 因收治嚴(yán)重精神障礙患者導(dǎo)致統(tǒng)籌記賬費(fèi)用超過(guò)醫(yī)?；饘?shí)際支付金額的精神病?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或因突發(fā)公共衛(wèi)生事件及醫(yī)療保障重大政策調(diào)整等特殊情況導(dǎo)致費(fèi)用大幅增加而超出醫(yī)?；饘?shí)際支付金額的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，經(jīng)核實(shí)后，超出部分由調(diào)節(jié)金進(jìn)行補(bǔ)償；調(diào)節(jié)金不足時(shí)，可由醫(yī)?；鸾Y(jié)余中予以補(bǔ)償。

　　第三十四條 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置期間，國(guó)家、省對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付方式另有規(guī)定的，按其規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十五條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)歷史醫(yī)療費(fèi)用情況，結(jié)合分級(jí)診療、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位等，確定各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院率控制值、住院報(bào)銷比例目標(biāo)值，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合評(píng)價(jià)內(nèi)容。

　　第三十六條 醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保結(jié)算清單”）為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算的依據(jù)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按填寫規(guī)范上傳醫(yī)保結(jié)算清單的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹂刹挥柚Ц丁?/p>

　　第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，經(jīng)核實(shí)存在違反協(xié)議約定情形的，按照本市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理等規(guī)定處理；存在造成醫(yī)?；饟p失、涉嫌騙取醫(yī)保基金支出等行為的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律、法規(guī)處理。

　　第三十八條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各險(xiǎn)種參保人發(fā)生統(tǒng)籌記賬費(fèi)用的比例關(guān)系，將各類醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)?；饘?shí)際支付金額按比例記入相應(yīng)基金支出。

　　第六章  附  則

　　第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指符合本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理規(guī)定的各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)零售藥店是指符合本市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理規(guī)定的實(shí)體零售藥店。

　　年度醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額是指除醫(yī)保個(gè)賬支出、生育津貼等非醫(yī)療費(fèi)用支出外，醫(yī)?；鹬С龅哪甓阮A(yù)算總額。

　　統(tǒng)籌記賬費(fèi)用是指參保人按規(guī)定就醫(yī)并發(fā)生應(yīng)由醫(yī)?；鸪袚?dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第四十條 本辦法實(shí)施的首個(gè)年度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周期為上一結(jié)算周期結(jié)束后至2023年12月31日。

　　第四十一條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本辦法，結(jié)合醫(yī)?；鸸芾硇枰贫?xì)則，明確具體結(jié)算規(guī)則，并依據(jù)國(guó)家、省醫(yī)保支付方式改革要求適時(shí)調(diào)整，本辦法未予明確的具體規(guī)定，在細(xì)則中予以明確。

　　市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)工作要求，結(jié)合本市實(shí)際，確定適合分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體、家庭病床、安寧療護(hù)、單獨(dú)支付藥品等其他醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。

　　DIP病種目錄庫(kù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、人頭分值（年齡分組）及調(diào)整系數(shù)、項(xiàng)目分值及調(diào)整系數(shù)、產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、各類運(yùn)行考核指標(biāo)，由市醫(yī)療保障部門制定并公布。

　　第四十二條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第四十三條 本辦法自2023年10月1日起施行，有效期至2028年9月30日。本市其他醫(yī)療保障醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算文件與本辦法不一致的，按本通知執(zhí)行。

　　本規(guī)范性文件已經(jīng)市司法局合法性審查同意發(fā)布，編號(hào)為DGSYLBZJ-2023-055。

　　公開方式：主動(dòng)公開

　　《東莞市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》政策解讀