東府〔2016〕3號(hào)
關(guān)于印發(fā)《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)
試行辦法》的通知
各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處),市府直屬各單位:
現(xiàn)將《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
東莞市人民政府
2016年1月1日
東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
第一條 為有效減輕我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),進(jìn)一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系,根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號(hào))等文件精神和要求,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法所指重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“大病保險(xiǎn)”)是指由本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸出來、對(duì)參保人因患重大疾病超出社會(huì)平均承受能力的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給予再次補(bǔ)償,或?qū)⒈H艘蛞馔鈧Χa(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償?shù)囊环N機(jī)制。
第三條 參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,同時(shí)參加大病保險(xiǎn);未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。
第四條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策的指導(dǎo)和檢查。大病保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌,參照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方式,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施。
第五條 大病保險(xiǎn)資金直接從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn),用人單位和參保人不再另行繳費(fèi)。
大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過上年社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額的5%。
大病保險(xiǎn)可接受公益慈善等多渠道來源的資金。
第六條 大病保險(xiǎn)資金參照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式進(jìn)行年度核算,納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶,實(shí)行統(tǒng)一管理、分科列賬,??顚S茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
每年度大病保險(xiǎn)資金結(jié)余部分返還社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。大病保險(xiǎn)政策性虧損可先由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險(xiǎn)資金中列支。墊付資金報(bào)請(qǐng)市人民政府同意列支后,從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)節(jié)余基金中作支出處理。
第七條 大病保險(xiǎn)待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。
第八條 參保人參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇條件的,可按規(guī)定同步享受大病保險(xiǎn)待遇。
第九條 大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(含住院和特定門診費(fèi)用)累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。
第十條 大病保險(xiǎn)資金年度累計(jì)支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費(fèi)用,不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定:
(一)參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬元;
(二)滿6個(gè)月不足1年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為15萬元;
(三)滿1年不足2年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為20萬元;
(四)滿2年不足3年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為25萬元;
(五)滿3年以上的,以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30萬元。
大病保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)期內(nèi)最高支付限額分別核算。
第十一條 大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付:
超過起付標(biāo)準(zhǔn),不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,支付60%;
超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,支付70%。
第十二條 參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、可報(bào)項(xiàng)目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院基本醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
其中,醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,大病保險(xiǎn)資金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。
第十三條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可根據(jù)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、社會(huì)收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平變化情況和大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況及相關(guān)政策,對(duì)大病保險(xiǎn)的籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整方案,報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人提供“一站式”服務(wù),支付參保人社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí),及時(shí)足額支付參保人大病保險(xiǎn)待遇。
第十五條 參保人在能夠開展本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,可憑本人有效就醫(yī)憑證進(jìn)行即時(shí)結(jié)算;在不能開展即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,先由本人墊付現(xiàn)金,待醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療發(fā)票、出院小結(jié)和費(fèi)用清單等必需資料,到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核付手續(xù)。
第十六條 本辦法所指合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合本市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、重大疾病支付項(xiàng)目范圍及社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。參保人違規(guī)降報(bào)費(fèi)用以及非醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用不屬于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條 本辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋。
市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則,確保本辦法順利實(shí)施。待條件成熟后可通過招標(biāo)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。
第十八條 本辦法自2016年1月1日起實(shí)施,有效期至2016年12月31日。
- 相關(guān)新聞