2023年，我局在習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想指引下，在市委市政府的正確和省醫(yī)療保障局指導(dǎo)下，牢牢把握法治東莞建設(shè)中“一規(guī)劃兩意見(jiàn)”的相關(guān)規(guī)定和要求，將法治理念貫穿醫(yī)保工作各個(gè)環(huán)節(jié)，扎實(shí)推進(jìn)法治政府建設(shè)各項(xiàng)工作。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，扎實(shí)推動(dòng)法治政府建設(shè)工作落實(shí)

　　（一）提高政治站位，推動(dòng)學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平法治思想

　　堅(jiān)持“兩個(gè)確立”，把學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平法治思想作為重要政治任務(wù)，將習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想、重要法律法規(guī)和黨內(nèi)法規(guī)納入局黨組理論學(xué)習(xí)中心組重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，切實(shí)提高運(yùn)用法治思維和法治方式的能力。2023年全年，黨組會(huì)“第一議題”、黨組理論學(xué)習(xí)中心組開(kāi)展有關(guān)“黨的二十大報(bào)告、習(xí)近平法治思想、習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想”等專(zhuān)題學(xué)習(xí)11次。同時(shí)，組織全體干部職工學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想、習(xí)近平法治思想、習(xí)近平總書(shū)記視察廣東重要講話重要指示精神和黨內(nèi)重要法規(guī)等專(zhuān)題活動(dòng)，持續(xù)推動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想走深走實(shí)。

　　（二）堅(jiān)持守土有責(zé)，局主要負(fù)責(zé)人切實(shí)履行好推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)

　　加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，牢牢把握法治政府建設(shè)正確方向。局主要負(fù)責(zé)人切實(shí)履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，對(duì)法治建設(shè)重要工作親自部署、重大問(wèn)題親自過(guò)問(wèn)，定期聽(tīng)取我局法治建設(shè)有關(guān)工作情況。通過(guò)組織局黨組會(huì)、局務(wù)會(huì)等形式，研究討論法治事項(xiàng)、醫(yī)保制度改革、重點(diǎn)工作和黨的建設(shè)等重要問(wèn)題，全年召開(kāi)局黨組會(huì)31次、局務(wù)會(huì)議24次，推動(dòng)局法治政府建設(shè)各項(xiàng)工作深入開(kāi)展。緊密?chē)@省委“1310”具體部署和我市法治政府建設(shè)及依法治市工作要點(diǎn)相關(guān)要求，制定《東莞市醫(yī)療保障局2023年法治政府建設(shè)工作要點(diǎn)》、《東莞市醫(yī)療保障局2023年普法責(zé)任清單》和《領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)知應(yīng)會(huì)重點(diǎn)法律法規(guī)清單》，確定年度法治建設(shè)工作重點(diǎn)任務(wù)和責(zé)任分工，統(tǒng)籌推進(jìn)和穩(wěn)扎落實(shí)。

　　二、深化醫(yī)保“放管服”改革，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保營(yíng)商環(huán)境

　　大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方式改革。積極推進(jìn)“一窗通辦”，推進(jìn)市鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦進(jìn)駐市鎮(zhèn)兩級(jí)政務(wù)服務(wù)中心綜合窗集中辦理；推動(dòng)11個(gè)醫(yī)保事項(xiàng)在“莞家政務(wù)”終端或“粵智助”終端“自助辦”，7項(xiàng)高頻醫(yī)保服務(wù)下沉全市村（社區(qū)）黨群服務(wù)中心辦理，市鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)保服務(wù)體系基本構(gòu)建；優(yōu)化居民醫(yī)保參保繳費(fèi)方式，開(kāi)放居民醫(yī)保以個(gè)人名義參保繳費(fèi)渠道；拓寬醫(yī)保網(wǎng)上辦理渠道和辦理事項(xiàng)，截至2023年12月底，我市上線粵醫(yī)保微信小程序服務(wù)事項(xiàng)53項(xiàng)，上線率達(dá)96%，大大減少群眾跑腿次數(shù)。不斷完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！本€上結(jié)算。持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保電子憑證激活，拓展應(yīng)用場(chǎng)景和使用率，全市94%的兩定機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)掃碼掛號(hào)、掃碼結(jié)算、掃碼支付；推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上線移動(dòng)支付應(yīng)用建設(shè)，全年累計(jì)上線國(guó)標(biāo)版移動(dòng)支付醫(yī)院34家、藥店55家；全市12家定點(diǎn)醫(yī)院上線惠民就醫(yī)“無(wú)感付”“親情付”，其中7家支持押金或住院結(jié)算惠民付，提高參保人就醫(yī)體驗(yàn)感；異地就醫(yī)群體進(jìn)一步拓寬，異地就醫(yī)直接結(jié)算更為順暢，住院費(fèi)用省內(nèi)直接結(jié)算率超90%。

　　三、強(qiáng)化法治思維，依法依規(guī)履行醫(yī)療保障部門(mén)職能

　　（一）完善醫(yī)保依法行政制度體系，做到依法行政有法可依

　　一是圍繞我市醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革加強(qiáng)立規(guī)。對(duì)標(biāo)醫(yī)保頂層制度設(shè)計(jì)，全面梳理完善我市醫(yī)保政策調(diào)整。嚴(yán)格行政規(guī)范性文件“立改廢”管理，全年提請(qǐng)市政府制定規(guī)范性文件1份，出臺(tái)部門(mén)規(guī)范性文件4份，按要求對(duì)有關(guān)規(guī)范性文件開(kāi)展清理工作。對(duì)標(biāo)省醫(yī)療保障待遇清單等政策，提請(qǐng)市政府出臺(tái)《東莞市醫(yī)療保障辦法》，同時(shí)出臺(tái)我市醫(yī)療保障辦法實(shí)施細(xì)則配套文件。根據(jù)省醫(yī)療救助新政策要求，修訂完善我市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則。結(jié)合我市門(mén)診共濟(jì)保障政策的實(shí)施，在整合我市2022年按病種分值付費(fèi)（DIP）相關(guān)文件基礎(chǔ)上，制定實(shí)施新的醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法及結(jié)算細(xì)則。對(duì)我市門(mén)診共濟(jì)政策開(kāi)展實(shí)施后評(píng)估工作，結(jié)合評(píng)估情況進(jìn)一步調(diào)整完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理政策，加強(qiáng)對(duì)慢性病參保人的醫(yī)療保障。

　　二是認(rèn)真落實(shí)重大行政決策制度規(guī)定。制定并公布我局重大行政決策事項(xiàng)目錄，嚴(yán)格按照重大行政決策程序規(guī)定推動(dòng)政策出臺(tái)。借助法律顧問(wèn)和公職律師推進(jìn)依法行政和依法決策，全年法律顧問(wèn)服務(wù)單位為我局出具書(shū)面法律意見(jiàn)47份。

　　（二）嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，切實(shí)依法維護(hù)醫(yī)保基金安全

　　嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、執(zhí)法決定法制審核“三項(xiàng)制度”。印發(fā)《東莞市醫(yī)療保障基金監(jiān)管市級(jí)專(zhuān)項(xiàng)檢查業(yè)務(wù)規(guī)程》《東莞市醫(yī)療保障局執(zhí)法案卷考評(píng)制度》，規(guī)范檢查流程、統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)、完善案卷執(zhí)法監(jiān)督。組織醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治專(zhuān)題培訓(xùn)，提升執(zhí)法人員依法行政水平。創(chuàng)新以鎮(zhèn)街“交叉互檢”方式進(jìn)行市專(zhuān)項(xiàng)整治，“以檢帶訓(xùn)”快速提升基層監(jiān)管水平，壓實(shí)鎮(zhèn)街分局屬地管理職責(zé)。堅(jiān)持常態(tài)化監(jiān)管、落實(shí)兩定機(jī)構(gòu)日常全覆蓋檢查基礎(chǔ)上，先后開(kāi)展了全市打擊欺詐騙保、定點(diǎn)零售藥店、門(mén)診特定病種、飛行檢查“回頭看”等專(zhuān)項(xiàng)檢查，線面給合織密扎牢基金監(jiān)管防護(hù)網(wǎng)。持續(xù)開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)智能審核事后篩查分析，全年共新增智能審核規(guī)則29條，更新規(guī)則內(nèi)涵約82.31萬(wàn)條，開(kāi)展事前、事中功能應(yīng)用試點(diǎn)，前移監(jiān)管關(guān)口，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，推進(jìn)“全鏈條”“全流程”監(jiān)管。全年實(shí)地檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1895家，共處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)159家，作出行政處罰決定45宗，處罰金額2117.2247萬(wàn)元，有力維護(hù)了醫(yī)保基金安全。

　　（三）強(qiáng)化制約監(jiān)督，規(guī)范行政權(quán)力運(yùn)行

　　一是主動(dòng)接受各方監(jiān)督。主動(dòng)接受人大、政協(xié)監(jiān)督，按時(shí)保質(zhì)完成18件人大建議、政協(xié)提案的辦理工作。積極配合省、市審計(jì)部門(mén)的審計(jì)工作，同步落實(shí)好往年審計(jì)項(xiàng)目問(wèn)題整改工作。二是自覺(jué)接受司法監(jiān)督。2023年新增醫(yī)保行政爭(zhēng)議案件（含復(fù)議和應(yīng)訴）17宗，醫(yī)保民事追償案130宗，法定代表人出庭應(yīng)訴4次。三是充分接受群眾監(jiān)督。依法受理和處理信訪事項(xiàng)，2023年，共收到信訪事項(xiàng)176件、協(xié)調(diào)處理12345熱線工單數(shù)量8720件，未發(fā)生重大事件或突發(fā)案件，未發(fā)生被督辦督察的法治案件。四是加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督。印發(fā)《東莞市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程（試行）》，規(guī)范業(yè)務(wù)運(yùn)行。對(duì)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)，組織全市醫(yī)保分局開(kāi)展內(nèi)控自查，對(duì)各業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位及時(shí)監(jiān)督，防范和化解內(nèi)部運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)業(yè)務(wù)規(guī)范。

　　（四）創(chuàng)新形式打造醫(yī)保普法矩陣，不斷提升法治思維和依法行政能力

　　一是全面普法。依法依規(guī)做好政務(wù)信息公開(kāi)及政策解讀工作，2023年，依托“東莞醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)推文182篇，在局網(wǎng)站政務(wù)頻道推文716篇。在各大主流媒體報(bào)刊發(fā)布醫(yī)保新聞125篇，拍攝短視頻10個(gè)，印發(fā)海報(bào)3.87萬(wàn)張、宣傳折頁(yè)145.52萬(wàn)張。深入村社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)舉辦“醫(yī)保政策進(jìn)基層”現(xiàn)場(chǎng)宣傳活動(dòng)425場(chǎng)。二是勤練內(nèi)功。持續(xù)開(kāi)展法治教育培訓(xùn)，組織領(lǐng)導(dǎo)班子開(kāi)展2期法治專(zhuān)題講座，抓好干部學(xué)法用法，全年組織醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)規(guī)程等培訓(xùn)活動(dòng)30期，受訓(xùn)人數(shù)4210人次。

　　四、存在問(wèn)題及下一年工作計(jì)劃

　　近年來(lái)，我局不斷加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)，建章立制規(guī)范醫(yī)保依法行政，法治政府建設(shè)工作雖然取得了一定成效，但也存在一些困難和不足，主要表現(xiàn)在：法治建設(shè)工作的統(tǒng)籌力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)；執(zhí)法隊(duì)伍能力建設(shè)有待進(jìn)一步提升，執(zhí)法力量不足，基層執(zhí)法人員配置不足尤為突出；醫(yī)保政策調(diào)整變動(dòng)較大，政策專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，涵蓋面廣，涉及群眾多，法治宣傳工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)；醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能有待進(jìn)一步提升，醫(yī)保精細(xì)化管理與群眾的期盼還存在差距。

　　2024年，我局將持續(xù)深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，繼續(xù)堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，加快推動(dòng)法治政府建設(shè)，促進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)各項(xiàng)工作取得新進(jìn)展。一是進(jìn)一步提升政治站位。堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，繼續(xù)深入學(xué)習(xí)宣傳習(xí)近平法治思想和黨的二十大精神，全面推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)。二是依法全面履行政府職能，深化醫(yī)?！胺殴芊备母?，提高醫(yī)保公共服務(wù)效能，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)督，促進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。三是加強(qiáng)醫(yī)保法治宣傳及隊(duì)伍能力建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保政策的有效實(shí)施。

                                 東莞市醫(yī)療保障局

                                                                                                              2024年1月25日