為打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，現(xiàn)向社會(huì)征集醫(yī)保違法違規(guī)線索，并將相關(guān)征集事宜通告如下：

　　一、舉報(bào)內(nèi)容

　　（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有以下騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椋?/span>

　　1、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；

　　2、偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

　　3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

　　4、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

　　（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有以下行為，且造成醫(yī)?；饟p失的：

　　1、分解住院、掛床住院；

　　2、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

　　3、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

　　4、串換藥品、醫(yī)藥耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

　　5、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

　　6、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。

　　（三）個(gè)人或單位有以下行為，且造成醫(yī)?；饟p失的：

　　1、將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

　　2、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

　　3、通過(guò)虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系、偽造證明材料等方式獲取社會(huì)保險(xiǎn)參保和繳費(fèi)資格來(lái)騙取醫(yī)療保障待遇的。

　　（四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式、騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　　二、舉報(bào)形式

　　1、實(shí)名舉報(bào)，是指提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

　　2、匿名舉報(bào)，是指不提供真實(shí)身份的舉報(bào)行為，如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，醫(yī)療保障部門確認(rèn)其身份后，可兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　三、舉報(bào)方式

　　1、微信，掃二維碼進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)（國(guó)家微信號(hào)二維碼）“微官網(wǎng)”菜單下的“打擊騙?！睓谀窟M(jìn)行舉報(bào)；

　　2、電話，舉報(bào)投訴電話：0769-22830191；

　　3、電子郵件，電子郵箱：dgyb22830191@dg.gov.cn;

　　4、寫(xiě)信，郵寄地址：東莞市鴻福路99號(hào)市行政辦事中心主樓7樓東莞市醫(yī)療保障局執(zhí)法科，郵編：523888。

　　四、獎(jiǎng)勵(lì)辦法

　　（一）獎(jiǎng)勵(lì)需符合下列條件：

　　1、有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效的證據(jù)；

　　2、舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

　　3、舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

　　4、舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

　　5、其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

　　（二）醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于200元。

　　五、法律責(zé)任

　　舉報(bào)人要對(duì)舉報(bào)行為負(fù)責(zé)，對(duì)故意捏造事實(shí)、偽造證據(jù)，誣告陷害他人的，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

                                                                                                                                     東莞市醫(yī)療保障局

                                                                                                                                       2024年10月21日