各醫(yī)療保障分局、松山湖社會事務局，各參保單位、醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構：

　　為提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，根據《廣東省醫(yī)療保障局關于延長廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號，以下簡稱《省通知》）、《東莞市醫(yī)療保障辦法》（東府〔2023〕60號）等有關規(guī)定，結合本市實際，就門診特定病種管理有關事項通知如下：

　　一、本市門診特定病種（以下簡稱“門特”）實行分類管理，分為一類門特、二類門特和三類門特。

　　二、門特不設起付線，參保人符合規(guī)定的門特基本醫(yī)療費用按以下比例支付：

　　（一）一類門特：支付比例參照同級別醫(yī)療機構住院最低基本醫(yī)療費用段的分段支付比例；

　　（二）二類門特：支付比例為75%（符合醫(yī)保規(guī)定的退休人員增加5個百分點）；

　　（三）三類門特：參照普通門診統籌支付比例及管理，其中統賬結合職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“統賬結合職工醫(yī)保”）參保人支付比例統一為75%（符合醫(yī)保規(guī)定的退休人員增加5個百分點）。

　　三、一類門特及部分二類門特不單獨設置年度最高支付限額，直接計入本人參保期內年度最高支付限額。

　　其余門特根據病種不同，設置相應的基本醫(yī)療費用年度最高支付限額，參保人同時認定有兩種（含）以上門特的，分別計算年度最高支付限額。年度最高支付限額按自然年度管理，按月核定，從確定享受門特待遇之月起累計且不超過當年度剩余月數限額。

　　門特的具體病種及其年度最高支付限額見《東莞市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄》（見附件）。

　　四、市醫(yī)療保障經辦機構按規(guī)定從符合條件的定點醫(yī)療機構中確定可開展相應門特診斷或治療的醫(yī)療機構（以下簡稱“符合條件醫(yī)療機構”）并公布。

　　五、參保人申請門特認定的，應當在符合條件醫(yī)療機構確診并辦理審核確認手續(xù)。定點醫(yī)療機構開展門特待遇認定，按照相應門特準入標準予以審核確認；既往已確診的，可根據既往化驗單、診斷書等予以審核確認。

　　門特的準入標準及待遇享受有效期按省有關規(guī)定執(zhí)行，省未予明確的，由市醫(yī)療保障行政部門制定。

　　六、經審核確認享受門特待遇的一類門特、二類門特參保人，其社區(qū)門診就醫(yī)點作為其門特選定醫(yī)療機構，并可在符合條件醫(yī)療機構范圍內，再選擇2家定點醫(yī)療機構作為其門特選定醫(yī)療機構，確因病情需要到市外就醫(yī)的，其中1家門特選定醫(yī)療機構可在本省省會聯網三級定點醫(yī)療機構范圍內選擇。

　　三類門特參照普通門診統籌選定醫(yī)療機構及管理，其中統賬結合職工醫(yī)保參保人可在符合條件醫(yī)療機構（或本省省會聯網三級定點醫(yī)療機構）范圍內再增加1家選定醫(yī)療機構。

　　門特選定醫(yī)療機構原則上一個自然年度內不變更。參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構的，可一個自然年度內辦理一次變更。未辦理新一年度選定醫(yī)療機構變更手續(xù)的，視為按原選定醫(yī)療機構。

　　七、需外購藥品的，參保人應按規(guī)定憑選定醫(yī)療機構外配處方在本市具備相應服務資格的定點零售藥店購藥，方可享受外配處方開具醫(yī)療機構的同等門特待遇。外購藥品管理按照本市有關規(guī)定執(zhí)行。

　　八、參保人門特有效期結束后仍需要繼續(xù)享受門特待遇的，應在規(guī)定時間內辦理續(xù)審，逾期未按規(guī)定辦理續(xù)審的，有效期結束后門特待遇終止。門特續(xù)審辦法由市醫(yī)療保障經辦機構制定。

　　九、按照規(guī)定已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)且患門特疾病的參保人，申請門特認定及選定醫(yī)療機構等手續(xù)，由市醫(yī)療保障經辦機構根據國家、省有關規(guī)定予以明確。

　　十、本通知實施前，參保人仍在有效期內的門特，在原選定醫(yī)療機構（不含定點零售藥店）可繼續(xù)享受門特待遇；需要變更選定醫(yī)療機構或門特有效期結束后仍需要繼續(xù)享受門特待遇的，按本通知執(zhí)行。

　　原持有效特定門診卡的參保人，在其原選定醫(yī)療機構（不含定點零售藥店）發(fā)生符合規(guī)定的門特基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按100%支付，年度最高支付限額按原批復的實際可報銷限額執(zhí)行；需辦理病種等變更的，按本通知辦理并取消特定門診卡，辦理后按本通知規(guī)定享受門特待遇。

　　2013年10月1日前已批復原一類特定門診且目前仍有效的異地就醫(yī)人員，其門特待遇繼續(xù)有效，享受原批復的門特待遇。

　　十一、門特待遇與其他由基本醫(yī)療保險統籌基金支付的門診醫(yī)療費用待遇不重復享受。

　　十二、市醫(yī)療保障行政部門可根據國家、省的相關規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險基金支付能力，適時調整門特政策。市醫(yī)療保障經辦機構根據本通知及省有關規(guī)定制定具體經辦規(guī)程及操作指引。

　　本通知未盡事宜，按照《省通知》以及本市有關規(guī)定執(zhí)行。

　　十三、本通知由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。

　　十四、本通知自2024年1月1日起實施，有效期至2026年12月31日。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。

　　附件：東莞市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄.doc

                                                                                                                   東莞市醫(yī)療保障局

                                                                                                                    2023年12月14日