東府函〔2021〕237號

東莞市人民政府關于進一步完善

東莞市醫(yī)療保障體系的通知

各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：

　　為深入貫徹落實黨的十九屆四中、五中、六中全會及《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)保局財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《國家醫(yī)保局財政部關于加快推進門診醫(yī)療費用跨省直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）、《廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施》（粵辦發(fā)〔2020〕41號）等文件精神，結合本市實際，根據(jù)《東莞市社會醫(yī)療保險辦法》（東府〔2018〕120號，以下簡稱《辦法》），進一步完善本市醫(yī)療保障制度體系，現(xiàn)將有關事項通知如下：

　　一、社會基本醫(yī)療保險職工和城鄉(xiāng)居民實施分類保障

　　東莞市社會基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)療保險”）制度包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）。

　　（一）下列人員參加本市職工醫(yī)保

　　1．本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職職工；

　　2．本市行政區(qū)域內(nèi)未達到法定退休年齡的無雇工個體工商戶、本市戶籍（或已在本市辦理港澳臺居民居住證）未達到法定退休年齡且未在用人單位參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”）；

　　3．按規(guī)定在本市參加養(yǎng)老保險的其他人員；

　　4．其他按規(guī)定應當在本市參加職工醫(yī)保的人員。

　　（二）下列人員參加本市居民醫(yī)保

　　1．本市戶籍的城鄉(xiāng)居民；

　　2．本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所、中等職業(yè)教育院校的非本市戶籍全日制在校學生（以下統(tǒng)稱“大中專學生”）；

　　3．連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險并足額繳費滿一年以上的參保人在本市義務教育階段及高中階段學校就讀的非本市戶籍子女（以下簡稱“中小學生”）；

　　4．連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險且足額繳費滿一年以上的參保人，其在本市行政區(qū)域內(nèi)居住且已在本市辦理居住證的6周歲以下非本市戶籍子女；

　　5．本市行政區(qū)域內(nèi)居住且已在本市辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)人員（以下簡稱“港澳臺未就業(yè)人員”）。

　　（三）符合上述第二項本市居民醫(yī)保參保范圍第4款的6周歲以下非本市戶籍子女，其參保繳費方式、兩級財政補貼分擔和享受待遇標準參照港澳臺未就業(yè)人員，按《關于貫徹落實香港澳門臺灣居民在莞參加社會基本醫(yī)療保險有關事項的通知》（東醫(yī)保函〔2020〕37號）有關規(guī)定執(zhí)行。

　　（四）在基本醫(yī)療保險的基礎上，分別建立全市統(tǒng)一的職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險制度。參加職工醫(yī)保的參保人，同時參加職工大病保險。參加居民醫(yī)保的參保人，同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。

　　（五）本通知實施前已達就業(yè)年齡且以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險的參保人（大中專學生、中小學生、港澳臺未就業(yè)人員除外），納入職工醫(yī)保保障范圍，其繳納職工醫(yī)保費、停保等手續(xù)仍由所屬村（居）民委員會負責辦理，按規(guī)定享受補貼（補助）。

　　（六）建立職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；?，納入財政專戶統(tǒng)一管理，并按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保進行分賬核算。本通知實施前本市基本醫(yī)療保險歷年結余基金按1:1劃分至職工醫(yī)保基金、居民醫(yī)?；?。

　　（七）參加居民醫(yī)保的參保人無須參加生育保險，其符合國家生育政策的生育醫(yī)療費用納入居民醫(yī)保基金支付范圍，具體標準由市醫(yī)療保障局制定。

　　二、調(diào)整職工醫(yī)保繳費相關政策

　　（一）繳費基數(shù)

　　參加職工醫(yī)保的，用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。

　　本人工資收入由用人單位按職工本人工資收入按月申報；以本市上上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱“職工月平均工資”），核定個人繳費基數(shù)上下限；上限按照職工月平均工資的300%確定，下限按照職工月平均工資的60%確定。

　　靈活就業(yè)人員等其他人員的本人工資收入由本人按月如實申報。

　　本市上上年度職工月平均工資根據(jù)有關部門公布的數(shù)據(jù)確定，本通知實施后相關部門尚未公布的，按照本省第二類片區(qū)上上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資確定。

　　本通知實施后，省對職工醫(yī)保繳費基數(shù)有不同規(guī)定的，按省有關規(guī)定執(zhí)行。

　　（二）繳費費率

　　職工醫(yī)保的繳費費率調(diào)整為3.5%；其中，用人單位承擔3.0%，個人承擔0.5%。

　　（三）職工醫(yī)保繳費年限的計算方式

　　1.參加職工醫(yī)保的參保人，達到法定退休年齡而未達我市規(guī)定繳費年限，選擇一次性繳足規(guī)定年限的，以辦理一次性繳費時本市上上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)；選擇繼續(xù)按月繳費的，以本市上上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)；選擇繼續(xù)按月繳費且原單位繼續(xù)聘用的，以本人工資收入為繳費基數(shù)。

　　2.參加本市基本醫(yī)療保險的有效繳費年限，納入職工醫(yī)保繳費年限累計計算。本通知實施之日起，參加居民醫(yī)保的參保人不再執(zhí)行《辦法》第十六條及相關規(guī)定；達到法定退休年齡的居民醫(yī)保參保人，繼續(xù)按規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療費的，可按規(guī)定享受相應基本醫(yī)療保險待遇。本通知實施前已符合《辦法》第十六條規(guī)定的居民醫(yī)保參保人，其有關待遇仍按《辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。

　　三、調(diào)整異地就醫(yī)普通門診待遇

　　已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地就醫(yī)人員，在備案地已接入異地就醫(yī)結算平臺的醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，不設起付標準，基本醫(yī)療保險基金支付比例參照市內(nèi)社區(qū)門診轉(zhuǎn)診就醫(yī)支付比例，基本醫(yī)療費用年度限額為700元/人，不再劃轉(zhuǎn)其繳納的基本醫(yī)療保險費。

　　四、調(diào)整社區(qū)門診急診報銷政策

　　參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務時間外，因急診直接到本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按《辦法》第三十五條規(guī)定的轉(zhuǎn)診至同級別定點醫(yī)療機構支付比例支付。

　　五、實施時間

　　本通知自2022年1月1日起分步實施，有效期至2023年9月30日，分步實施具體相關措施由市醫(yī)療保障部門制定。除以上調(diào)整外，我市基本醫(yī)療保險其余事項仍按《辦法》等有關規(guī)定執(zhí)行。本市其他醫(yī)療保障規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。

　　特此通知。

東莞市人民政府

2021年12月2日