東莞市困難家庭二次醫(yī)療救助實(shí)施辦法

（試行）

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第一章????????? 總則

第一條 ?為減輕困難群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)《廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》（粵民發(fā)〔2016〕184號）、《轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》（粵民發(fā)〔2017〕84號）、《廣東省民政廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療救助政策落實(shí)切實(shí)做好困難群眾醫(yī)療救助工作的通知》（粵民函〔2018〕288號）等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 ?本辦法所稱困難家庭二次醫(yī)療救助（以下簡稱“二次醫(yī)療救助”），是指對救助對象經(jīng)本市社會醫(yī)療保險（包括基本醫(yī)療保險、重大疾病醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險，下同）核付以及困難家庭醫(yī)療救助（以下簡稱“一次醫(yī)療救助”）后醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍較重的，由醫(yī)療救助資金給予一定比例的救助。

第三條 ??二次醫(yī)療救助遵循以下原則：

（一）分類分段梯度救助原則。特困供養(yǎng)人員比最低生活保障對象、建檔立卡貧困人員救助比例高；最低生活保障對象、建檔立卡貧困人員比低收入救助對象等人員救助比例高。

（二）政策性兜底扶貧原則。綜合救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用以及本市醫(yī)療救助資金籌集情況等因素，確定救助對象二次醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。

（三）公開、公正、便民、高效原則。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實(shí)施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督；規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序，優(yōu)化救助流程。

第四條 ?市醫(yī)療保障局是二次醫(yī)療救助工作的主管部門，負(fù)責(zé)組織和實(shí)施二次醫(yī)療救助工作，包括編制二次醫(yī)療救助預(yù)算并劃撥醫(yī)療救助資金，對二次醫(yī)療救助工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

各級財政部門負(fù)責(zé)籌集本級二次醫(yī)療救助資金，對醫(yī)療救助資金預(yù)決算進(jìn)行監(jiān)督管理。

市衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促、規(guī)范和監(jiān)督相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。

市社會保險基金管理中心負(fù)責(zé)二次醫(yī)療救助具體經(jīng)辦工作。

市民政局、市扶貧辦、市殘疾人聯(lián)合會按照職責(zé)提供和更新醫(yī)療救助對象的身份信息以及配合做好各自職責(zé)范圍的其他工作。

市審計(jì)局在法定職責(zé)范圍內(nèi)對醫(yī)療救助資金的管理使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第二章????????? 救助對象和救助費(fèi)用范圍

第五條 救助對象，是指符合《東莞市人民政府關(guān)于印發(fā)〈東莞市困難家庭醫(yī)療救助暫行辦法〉的通知》（東府〔2017〕79號）規(guī)定，納入本市醫(yī)療救助范圍的收入型貧困醫(yī)療救助對象。

第六條 救助對象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)社會醫(yī)療保險核付以及一次醫(yī)療救助后，剩余的個人負(fù)擔(dān)總醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險政策外費(fèi)用，下同）納入二次醫(yī)療救助費(fèi)用范圍。

基本醫(yī)療保險政策外費(fèi)用指在一次醫(yī)療救助中的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用以外的費(fèi)用，但不含本市社會保險藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施規(guī)定的營養(yǎng)、保健性醫(yī)藥及材料費(fèi)用。

第七條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入二次醫(yī)療救助支付范圍：

（一）自行到非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或自行購買藥品無正規(guī)票據(jù)的費(fèi)用；

（二）申請人本人違法行為導(dǎo)致傷病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（經(jīng)鑒定因精神障礙導(dǎo)致自殘的除外）；

（四）依法應(yīng)由其他責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）其他不應(yīng)納入二次醫(yī)療救助的情形。

第三章????????? 救助標(biāo)準(zhǔn)

第八條 救助對象年度內(nèi)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)總醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)達(dá)到二次醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)后，超出部分由醫(yī)療救助資金在年度最高救助限額內(nèi)按一定比例進(jìn)行救助。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元，其中特困供養(yǎng)人員二次醫(yī)療救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）救助比例：

1．特困供養(yǎng)人員住院、社區(qū)門診和特定門診發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用按80%救助；

2．最低生活保障對象、建檔立卡貧困人員住院、社區(qū)門診和特定門診發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用按70%救助；

3．低收入救助對象住院、特定門診發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用按60%救助。

（三）年度最高救助限額為10萬元。

第九條 本市社會醫(yī)療保險政策外費(fèi)用救助比例在第八條規(guī)定的基礎(chǔ)上減少40%。

第四章????????? 救助給付方式和資金管理

第十條 二次醫(yī)療救助與本市社會醫(yī)療保險、一次醫(yī)療救助相銜接，由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一為符合條件的救助對象按規(guī)定進(jìn)行二次醫(yī)療救助核付，待條件成熟后與社會醫(yī)療保險、一次醫(yī)療救助實(shí)施“一站式”結(jié)算。

第十一條 二次醫(yī)療救助資金來源于市、鎮(zhèn)（街道、園區(qū)）財政，參照本市最低生活保障金市、鎮(zhèn)（街道、園區(qū)）分擔(dān)比例，列入市、鎮(zhèn)（街道、園區(qū)）醫(yī)療保障部門年度醫(yī)療救助預(yù)算，與困難家庭醫(yī)療救助資金預(yù)算同步進(jìn)行。

第十二條 二次醫(yī)療救助資金并入本市醫(yī)療救助資金共同管理。

第五章????????? 法律責(zé)任與監(jiān)督

第十三條 醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取救助金的，追回已發(fā)放的救助金，并作為失信行為納入有關(guān)部門建立的誠信體系；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究法律責(zé)任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在騙取醫(yī)療救助資金等違法行為的，由相關(guān)部門依法處理。醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員玩忽職守、徇私舞弊，貪污、挪用、扣壓、拖欠、虛報救助金，擅自提高或降低救助水平的，依法追究相應(yīng)責(zé)任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第十五條 市醫(yī)療保障局及鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處、園區(qū)管委會）應(yīng)將二次醫(yī)療救助政策、救助金發(fā)放情況向社會公示，接受社會和群眾的監(jiān)督。受理單位應(yīng)自受理投訴、舉報之日起30個工作日內(nèi)調(diào)查完畢，并將處理結(jié)果告知投訴人、舉報人。

第六章????????? 附則

第十六條 本辦法所稱年度是指自然年度。

第十七條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十八條 本辦法從2019年12月30日起實(shí)施，有效期至2022年12月29日。